Невролог Дмитрий И: «Когда для редкого заболевания нет лечения, важна профилактика повторных случаев в семье»

Врач-невролог, эпилептолог, кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии Дальневосточного государственного медицинского университета (ДВГМУ), заместитель генерального директора по научно-исследовательской и медицинской деятельности КГАНОУ «Хабаровский центр развития психологии и детства «Псилогия», член Российского общества медицинских генетиков Дмитрий И рассказал порталу «Помощь редким» о диагностике и профилактике редких неврологических заболеваний.

— Дмитрий Витальевич, какие признаки у ребёнка могут говорить о неврологических нарушениях, связанных с редкими заболеваниями? Что должно насторожить родителей?

— Это могут быть двигательные или когнитивные нарушения развития: ребёнок вовремя не пошёл, не заговорил; речь появилась, но потом пропала, наблюдаются трудности в области социального взаимодействия и коммуникации, отмечается стереотипное, повторяющееся поведение. К неврологическим признакам редких заболеваний можно также отнести ранние эпилепсии, которые возникают у детей в возрасте до одного года.

Могут присутствовать и другие патологии, например, сердца или почек. Это говорит о мультисистемном характере заболевания, и у врача может возникнуть подозрение о его генетической природе, но прежде следует проверить и исключить соматическую, педиатрическую, кардиологическую и другие причины.

— Какие редкие неврологические заболевания чаще всего встречались в вашей практике?

— Моя специализация — неврология, эпилептология, нейрогенетика, область научных интересов — нарушения развития, поэтому у меня наблюдаются пациенты с синдромом Ретта, Ангельмана, генетическими эпилепсиями. Как правило, в практике специалиста встречается по одному случаю отдельных орфанных заболеваний. «Редких» пациентов лечат «редкие» врачи.

— Насколько сложно диагностировать эти болезни? Какой путь нужно пройти врачу вместе с пациентом?

— Редкие заболевания не всегда можно распознать с помощью стандартных протоколов исследования, и сама картина заболевания может быть сложной. Например, при редком синдроме Драве эпилепсия может начинаться в виде фебрильных судорог (с повышением температуры тела), а затем приступы будут проходить без температуры. Иногда бывает так, что на КТ и МРТ у ребенка нет поражений структуры мозга — то есть объективные методы исследования говорят, что ребенок здоров, а нарушения развития у него тем не менее наблюдаются. В этом случае предположение врача о редком заболевании может подтвердить только генетический анализ.

Но сложность в том, что у нас нет массовой бесплатной генетической диагностики. При некоторых нарушениях обмена веществ (болезни Гоше, Краббе), спинальной мышечной атрофии и ряде других заболеваний мы можем отправлять детей на бесплатную диагностику в Медико-генетический научный центр им. академика Н.П. Бочкова. Некоторые исследования спонсируются фармкомпаниями. Однако редких генетических болезней десятки тысяч. Одних патологий, связанных с нарушением развития, насчитывается около двух тысяч, а существуют еще офтальмологические, кардиологические и другие болезни. Их диагностика платная.

— В каких случаях нужно исследовать весь геном, а когда — только определённый набор генов?

— Существует несколько методов генетической диагностики. Хромосомный микроматричный анализ — это метод исследования, при котором можно найти нарушения, связанные с изменением структуры или числа хромосом. Он хорошо подходит для выявления синдрома Ангельмана, «кошачьего крика», Прадера-Вилли и некоторых других.

Другой метод — это секвенирование (то есть расшифровка структуры ДНК) панелей генов, связанных с определенными нарушениями. Они позволяют диагностировать 200-300 заболеваний. Но есть множество заболеваний, которые в эти панели не входят. Для их диагностики требуется наиболее полный анализ — экзомное или геномное секвенирование. Оно наиболее дорогостоящее.

Выбирать вид генетического исследования должна мультидисциплинарная команда врачей. Кроме лечащего врача — невролога, кардиолога или другого специалиста — обязательно должен присутствовать генетик, который подберет оптимальный вид исследования.

При выборе метода диагностики мы следуем общемировым клиническим рекомендациям. Если у ребенка врождённые пороки развития, интеллектуальные нарушения, задержка психического развития, назначается секвенирование экзома или генома. Верно подобрать панель генов здесь достаточно сложно, можно попасть пальцем в небо: пациент платно сдаст «панель», будет ждать результатов порядка 60 рабочих дней, а тест в итоге может оказаться неэффективным. Поэтому чаще мы всё-таки отправляем пациентов с неврологическими симптомами на подробное генетическое тестирование. Это надежнее и оправданнее.

Когда лечения нет, важна профилактика

— Среди расстройств аутистического спектра (РАС) тоже встречаются редкие синдромы генетического характера?

— Да, это очень актуальная тема. Точная причина РАС ещё не выяснена. Но все больше учёных склоняются к тому, что это группа болезней генетического характера, которые проявляются одним симптомокомплексом. Например, уже есть возможность во многих лабораториях сдать анализ на синдром Мартина-Белл, который встречается чаще всего у мальчиков с РАС и интеллектуальными нарушениями.

Есть ещё один похожий синдром — синдром Фелан-МакДермид. Когда его открыли, думали, что нашли причину РАС, но оказалось, что на этот синдром приходится не больше 5% всех случаев аутистических расстройств. У него неспецифические проявления, в этом и состоит сложность. Например, при синдроме Дауна мы видим специфическую форму головы, скошенный затылок, поперечную складку на ладони. У синдрома Фелан-МакДермид нет яркого фенотипа, но про него нужно помнить тогда, когда мы имеем дело с РАС. Он может проявляться нарушениями коммуникации, социализации, функций речи, стереотипным поведением. Лечения у этого синдрома нет, поэтому очень важно сосредоточиться на профилактике повторных случаев в семье.

Читайте также:

Нейроотличия при редких заболеваниях: материалы конференции «Редкий мозг»

— Кто и как может помочь семье, где есть больной ребёнок, с профилактикой?

— Этим занимаются врачи-генетики. В моей практике был пациент с синдромом Фелан-Макдермид, и его мама очень боялась, что следующий ребенок родится с такой же патологией. Но в случае этой семьи мутация не была связана с генетическими особенностями родителей, она возникла спонтанно, а значит шанс повторно родить ребенка с этим заболеванием у матери был минимальный.

Еще один редкий неврологический синдром из моей практики — синдром Жубера — тоже связан с интеллектуальными и мозжечковыми нарушениями, дискоординацией, нарушениями зрения, но он вызван наследственной мутацией. Заболевание передается по аутосомно-рецессивному типу: это значит, что для рождения больного ребёнка должны встретиться два носителя дефектного гена. Для синдрома Жубера тоже пока нет специфического лечения. Чтобы избежать повторного рождения ребёнка с таким диагнозом, используется предимплантационная диагностика, когда в процессе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) мы проверяем оплодотворенные яйцеклетки и берем для имплантации только здоровые.

Аналогичным образом сегодня идет профилактика спинальной мышечной атрофии, которая тоже наследуется от родителей, являющихся носителями мутации. В случае миодистрофии Дюшенна-Беккера — заболевания, которое является X-сцеплённым и потому наследуется только мальчиками от матерей — во время процедуры ЭКО можно выбрать эмбрион женского пола.

— У каких редких неврологических заболеваний уже есть лечение?

— Симптоматическое лечение есть у миодистрофии Дюшенна-Беккера, болезни Гоше, Помпе и многих других заболеваний. Со следующего года в России расширяют неонатальный скрининг с пяти до 36 заболеваний, все они имеют симптоматическое или патогенетическое лечение. Некоторые из них, например, глутаровая ацидурия 1 типа, успешно лечатся с помощью специальной диетотерапии — из рациона ребенка исключаются те продукты, которые нарушают обмен веществ в его организме. Существует около восьмидесяти неврологических заболеваний подобного типа, которые при ранней диагностике успешно «лечатся» профилактической диетой. Сегодня самое известное из таких заболеваний — фенилкетонурия, входящая в скрининг новорожденных. Чтобы своевременно диагностировать остальные болезни подобного типа, врачам первого звена важно проявлять орфанную настороженность, после чего перенаправлять ребенка к неврологу или генетику.

Читайте также:

Фенилкетонурия — опасная болезнь, которую можно победить строгой диетой. И сделать это ФКУсно

— Как сегодня обстоит дело с информированностью врачей о редких заболеваниях? Достаточно ли доступной информации?

— Сегодня больше и чаще говорят о заболеваниях, для которых есть симптоматическое или патогенетическое лечение. Что касается источников знаний, в основном они все зарубежные — это периодические издания, которые публикуют результаты различных генетических исследований. Русскоязычной литературы очень мало. Однако российские университеты запускают специализированные курсы повышения квалификации, регулярно проводятся различные орфанные конференции. И все же очень многое зависит от самого врача и его готовности заниматься самообразованием.

Что нужно знать молодым родителям про обязательную проверку новорожденных на редкие заболевания?