Маргарита Белогурова: «Ферментозаместительная терапия кардинально изменила судьбу пациентов с болезнью Гоше»
До появления лекарства пациенты испытывали сильные боли, страдали от кровотечений и поражения костей.
26 июля во всём мире отмечается Международный день пациентов с болезнью Гоше. Это редкое заболевание из группы лизосомных болезней накопления встречается примерно у одного из 40-60 тысяч человек. В России проживает около 400 пациентов с таким диагнозом. Благодаря лекарству, которое было разработано около тридцати лет назад, сегодня они могут вести активную жизнь без боли и осложнений.
О том, как сегодня диагностируют и лечат это заболевание, порталу «Помощь редким» рассказала Маргарита Борисовна Белогурова — доктор медицинских наук, профессор, заведующая детским онкологическим отделением Санкт-Петербургского онкоцентра, ведущий научный сотрудник НИИ онкологии и гематологии НМИЦ им. В.А. Алмазова.
Важный фермент
— Болезнь Гоше относят к болезням накопления. Поясните, пожалуйста, что это значит?
— Болезни из этой группы возникают из-за недостатка некоторых ферментов, которые должны утилизировать отработанные вещества. При болезни Гоше не хватает фермента глюкоцереброзидазы, которая в норме помогает расщеплять гликосфинголипиды — вещества, входящие в состав клеточных мембран. Из-за генетических поломок фермент вырабатывается слабо или оказывается недостаточно активен. В результате гликосфинголипиды накапливаются в подвижных клетках иммунной системы, макрофагах, превращая их в так называемые клетки Гоше — большие, долгоживущие, метаболически активные. Они оседают в печени, селезёнке, костном мозге, других органах и вызывают серьёзные сбои в их работе.
— Как это проявляется?
— У болезни Гоше три разных типа, которые настолько различаются по своей тяжести, что их можно принять за три разных заболевания. Наиболее распространённым является первый тип болезни. Для него характерно увеличение печени и селезёнки (гепато- и спленомегалия), поражения костей, быстрая утомляемость, повышенная кровоточивость десён, обильные менструации у женщин. Проявиться заболевание может в любом возрасте, вплоть до 60-70 лет, но чаще всего дебютирует в детстве. Без лечения такие дети могут отставать в физическом и половом развитии.
Важно, что при первом типе болезни не страдает центральная нервная система. Такие повреждения характерны для второго и третьего типа, которые называют нейронопатическими. Третий тип в целом похож на первый: он дебютирует в детстве, для него так же характерно увеличение внутренних органов, кровотечения и поражение костей, но, так как он затрагивает ЦНС, у таких детей отмечаются ментальные нарушения. К сожалению, пока справиться с этой проблемой не помогает даже ферментная терапия, потому что лекарство не проникает в мозг — его не пропускает гематоэнцефалический барьер. Состояние органов у детей с третьим типом при лечении улучшается, а нарушения ЦНС остаются.
Болезнь Гоше второго типа протекает совсем иначе. Это острый, тяжёлый тип, который сопровождается судорогами и не поддаётся лечению. Обычно такие больные не доживают до двухлетнего возраста.
— Как много пациентов с болезнью Гоше в России?
— В Федеральном регистре по этому заболеванию числится 385 человек, но, учитывая непростой процесс диагностики заболевания, их может быть больше. В Санкт-Петербурге сейчас наблюдаются и лечатся 17 пациентов: 14 взрослых и 3 детей. У двух детей — болезнь Гоше первого типа, у одного — третий тип. Был пациент и со вторым типом, но, к сожалению, этот ребёнок прожил всего 9 месяцев.
— Как наследуется болезнь? Если один ребёнок в семье болеет, другие дети тоже родятся больными?
— Тип наследования болезни Гоше — аутосомно-рецессивный. Это значит, что в паре, где оба родителя внешне здоровы, но являются носителями дефектного гена, шанс рождения больного ребёнка составляет 25%. Также в 25% случаев родится полностью здоровый ребёнок, а в оставшихся 50% — внешне здоровый ребёнок-носитель. Такое распределение следует из закона Менделя. Однако нужно понимать, что этот закон описывает общую картину наследования, а в жизни эти вероятности работают не так. Бывает, что у пары и первый ребёнок рождается с болезнью Гоше, и второй. Каждые роды могут попасть в те самые 25%. Это не значит, что такой паре больше нельзя иметь детей — можно, но во время беременности нужно проходить пренатальную диагностику.
Подсказать врачу
— Сколько времени занимает постановка диагноза?
— Многое зависит от того, как дебютирует заболевание. Если взрослый пациент жалуется на повышенную кровоточивость и утомляемость, его направят к гематологу. Там верный диагноз поставят довольно быстро. Хуже, если болезнь начнётся с костных проявлений. Был случай: девочку долго и упорно лечили от остеомиелита, ей приходилось спать в специальном ортопедическом корсете, пока наконец кто-то из врачей не обратил внимание на увеличенный живот и не заподозрил Гоше. Начали терапию — и через год ребёнок уже бегал и прыгал.
Болезнь Гоше очень многолика. Её симптомы редко проявляются все вместе, чтобы врач мог с первого взгляда узнать болезнь. Как правило, доминирует один или два неспецифичных признака, и пациент может годами лечиться у гастроэнтеролога или хирурга, не догадываясь о настоящих причинах недомоганий. По данным мирового регистра пациентов с болезнью Гоше, диагностика этого заболевания в среднем занимает 7 лет.
— Можно ли ускорить постановку верного диагноза?
— Пациент сам может обратить внимание врача на другие симптомы: например, рассказать гастроэнтерологу, который видит только изменения в печеночных показателях, о кровоточивости или костных болях. Важно навести его на мысль. Если доктор заподозрит болезнь Гоше, дальше всё будет развиваться очень быстро, диагноз поставят через несколько дней. Каплю крови пациента поместят на специальный бумажный бланк, высушат и отправят в генетическую лабораторию для оценки активности фермента. Если она окажется ниже 30% от нормы, это станет основанием для постановки диагноза «болезнь Гоше» и исследования крови пациента на генетические мутации, которых при болезни Гоше описано свыше трёхсот.
Лечение есть!
— Когда в России начали лечить таких больных?
— В середине 1990-х годов. Первым пациентом, который получил лекарство от этого заболевания, стала девочка, поступившая к нам в гематологическое отделение Городской клинической больницы № 31 Санкт-Петербурга в 1996 году. У неё было подозрение на лейкоз, но при тщательном обследовании мы диагностировали болезнь Гоше.
В то время в Россию начали привозить новейший препарат для лечения этого заболевания — тогда это был фермент, полученный из человеческой плаценты. Такая терапия получила название ферментозаместительной (ФЗТ). Позже такие лекарства появились и для других болезней накопления — Фабри, Ниманна-Пика, мукополисахаридозов — но болезнь Гоше стала среди них первой.
С началом терапии состояние нашей пациентки стало быстро улучшаться, и сейчас, спустя много лет, она уже сама — мама двух здоровых девочек.
Препарат в нашей стране на тот момент зарегистрирован не был, частично его предоставлял производитель в качестве гуманитарной помощи, частично закупали общественные деятели. Пациенты с болезнью Гоше хорошо реагируют на лечение, у них почти сразу появляются улучшения, но инфузии должны быть регулярными. Поэтому важно было добиться, чтобы лекарство поставлялось без перебоев. Мы писали письма, говорили об этом везде, где могли, и получилось! В 2008 году была принята федеральная программа «7 высокозатратных нозологий», куда благодаря стараниям врачей, родителей и общественных деятелей была включена и болезнь Гоше. С этого момента российские пациенты начали получать препарат для ФЗТ бесплатно и регулярно.
— Как лечили пациентов до появления терапии?
— Тогда лечение было исключительно симптоматическим. Чтобы купировать боль в костях и её особенно сильные приступы, костные кризы, подбирали обезболивающее, удаляли увеличенную селезёнку, переливали кровь и её компоненты. Можно вспомнить историю пациента, которому диагностировали болезнь Гоше в 1960-х годах в возрасте трёх лет. Селезёнка была увеличена настолько, что к 5-6 годам её уже пришлось удалить. После этого клетки Гоше устремились в кости, и в подростковом возрасте у мальчика начались проблемы с костями. Со временем пришлось ампутировать ногу, прооперировать позвоночник, всю жизнь у пациента были сильные боли. Но он был большой умница — выучился, работал программистом, создал семью.
В 90-е годы ему начали ФЗТ, и это немного улучшило его состояние. К сожалению, в организме уже произошли необратимые изменения, которые сильно подорвали здоровье. Он скончался в возрасте 49 лет. Про болезнь Гоше нужно понимать: если она проявилась в детстве, то она обязательно будет прогрессировать, поэтому лечение ферментом необходимо начинать как можно раньше и проводить в необходимой дозе.
— Как подбирается дозировка ферментозаместительной терапии?
— Здесь необходим индивидуальный подход. В первую очередь нужно ориентироваться на тяжесть состояния, то есть учитывать, насколько разнообразны и интенсивны проявления болезни. Детям с поражением костей в первые годы назначают наиболее высокую дозу фермента — 60 единиц на килограмм веса, вводимые 1 раз в 2 недели. Когда состояние костей нормализуется, дозу можно снизить до 30 единиц, но не ниже — нехватка фермента в период роста может привести к плохой минерализации костей, они станут ломкими. У взрослых поддерживающая доза может составлять 15 единиц на килограмм веса.
— Можно ли сказать, что ФЗТ победила эту болезнь, по крайней мере, её первый тип?
— Правильнее было бы сказать, что мы научились мирно сосуществовать с этим заболеванием. Мы пока не умеем чинить генетические поломки, которые являются причиной снижения активности фермента, и это значит, что искусственный фермент придётся принимать всю жизнь. Но при первом типе болезни он снимает большинство проявлений и позволяет пациентам жить без ограничений — заниматься спортом, создавать семьи. Появление лекарства кардинально изменило их судьбу. К слову, в 2019 году такой препарат начали выпускать и в России, по эффективности он не уступает зарубежным аналогам. Это даёт уверенность, что наши пациенты с болезнью Гоше смогут продолжать регулярное лечение столько, сколько потребуется.
похожие статьи
Одобрены новые клинические рекомендации по лечению редких наследственных заболеваний
В их числе болезнь Фабри, метилмалоновая ацидемия, фенилкетонурия, болезнь Фабри и другие патологии.
Эксперты обсудили успехи применения ферментозаместительной терапии при орфанных заболеваниях
А также новые биомаркеры для ранней диагностики синдрома Хантера и болезни Гоше.
Отеки, боли в ладонях, проблемы с сердцем — эксперты рассказали, как педиатру распознать редкие заболевания
Фонд «Круг добра» будет закупать лекарства для детей из госпрограммы высокозатратных нозологий (ВЗН)
Изменение вступит в силу с 2023 года.
Диагностика и лечение болезни Гоше у детей: что нужно знать педиатру