Невролог Константин Евдокимов: «Обучение психологической самопомощи позволяет детям контролировать тики при синдроме Туретта»
От медикаментозной терапии и хирургических операций до психологического обучения — какие существуют подходы к лечению синдрома Туретта и как распознать тики среди других двигательных расстройств.
Разговаривая с вами, они могут часто моргать, с силой зажмуривать глаза, резко запрокидывать голову и широко открывать рот. Кто-то дергает щекой и бьет себя кулаком в грудь, другие трясут руками, беспрестанно заламывают пальцы — эти внезапные движения рождаются как будто против воли и носят название тиков, а сама болезнь — синдрома Туретта в честь французского врача Жоржа Жиля де ла Туретта. Еще в 1885 году он впервые опубликовал отчет о группе людей с этим заболеванием.
С того времени неврологи и психиатры продолжают изучение природы тиков и описывают необычные клинические случаи. Среди людей с синдромом Туретта, у которых периодически возникают непроизвольные движения, немало знаменитостей: английский футболист Дэвид Бекхэм, исполнительница с номинацией на премию Грэмми Джейми Грейс Харпер, джазовый музыкант и композитор Майкл Вульф, миллиардер и бизнесмен Говард Хьюз, певица Билли Айлиш.
Как проявляется синдром Туретта у детей и взрослых, в чем сложность его диагностики и какие заболевания часто сопутствуют синдрому, рассказал врач-невролог консультативно-диагностического отделения ФГБНУ «Научный Центр Неврологии» Константин Евдокимов.
Тики и не только
— Константин Михайлович, почему возникает синдром Туретта и чем он опасен?
— Это мультифакторное заболевание, которое в настоящее время представляется нарушением развития нервной системы, поэтому причины его развития очень разнообразны. К ним относятся факторы внешней среды, условия развития и в некоторых случаях генетическая предрасположенность.
Как правило, синдром Туретта — не изолированное заболевание, у пациентов оно часто сочетается с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), а также обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР), при котором человека мучают навязчивые мысли и образы, и чтобы избавиться от них, он совершает определенные действия — компульсии. Поэтому это заболевание находится на границе неврологии и психиатрии.
Для физического здоровья синдром Туретта с легким течением не опасен, но он накладывает серьезные ограничения на жизнь пациентов: им трудно социализироваться, они страдают от тревоги и депрессии. Они возникают как из-за нарушений в мозге, так и из-за проблем с социализацией. Если окружающие обращают внимание на тики человека и избегают его, это может усугубить его тревогу и депрессию вплоть до мыслей о суициде. А при тяжелом течении нередки случаи самоповреждающих тиков (удары, порезы и др.)
Синдром Туретта у детей и взрослых
— В каком возрасте обычно проявляется заболевание? И кто болеет чаще?
— Тики — это детское заболевание. Как правило, оно начинается в возрасте 4-7 лет. Возникает у каждого сотого мальчика и у каждой трехсотой девочки. Обычно таких детей наблюдают психиатры, так как по классификации МКБ-10 синдром Туретта относится к психиатрическим нарушениям.
В большинстве случаев количество тиков к подростковому возрасту снижается, а затем они полностью проходят, поэтому распространенность синдрома Туретта у взрослых значительно ниже — 120 случаев на 1 миллион человек. Примерно у 25% детей тики сохраняются и во взрослом возрасте, но только у небольшой части больных они сильно выражены и мешают нормальной жизни.
Родители могут не замечать и не понимать, что у ребенка есть тики. Нередко они говорят: «Что ты постоянно моргаешь?» или «Что ты фыркаешь? Перестань». Обычно на прием к врачу попадают дети с более тяжелой формой заболевания. Бить тревогу нужно тогда, когда заболевание мешает жить.
— Какие бывают тики при синдроме Туретта?
— Чаще всего встречаются моторные тики от головы и ниже. Это может быть моргание, сморщивание носа, подергивание головой, плечами, руками, животом, реже — ногами. Кроме моторных тиков бывают вокальные, к ним относится шумный выдох или вдох, звуки прочистки горла, кряхтение, свисты. Это все варианты простых тиков.
Но бывают и сложные, они напоминают целенаправленные движения — например, человек может поднять руку и завести за голову. В тяжелых случаях это может быть самоповреждающее поведение, когда больной хочет ударить себя, реже — другого. Иногда эти действия выполняются в сочетании с обсессивно-компульсивным расстройством. Например, чтобы вымыть руки, человек должен обязательно три раза взять мыло. К сложным тикам можно отнести повторение действий за кем-либо, а также нецензурные слова и жесты.
— Сложные тики чаще встречаются у взрослых?
— Нет, они чаще встречается при тяжелом течении. Дети тоже хорошо впитывают нецензурную лексику и могут выдавать ее в качестве тиков.
Танец нервов: как распознать синдром Туретта
— Как отличить тики при синдроме Туретта от других двигательных расстройств? На что следует обратить внимание специалисту?
— Сегодня заболевание диагностируют по клинической картине. Учитывается возраст начала тиков (они появляются до 18 лет), их распространение — обычно от глаз и ниже; наличие сопутствующих нарушений — ОКР, СДВГ.
Конечно, существуют заболевания, которые могут напоминать тики. К примеру, у меня есть пациент с редким заболеванием и генетически подтвержденным диагнозом — миоклоническая дистония, для которой характерны очень быстрые подергивания. Подход к его лечению совершенно другой.
На тики у детей похожи стереотипии — это тоже повторяющиеся движения, но они чаще всего возникают в руках и ногах. Дети хлопают в ладоши, топают ногами. Обычно это связано с тем, что у малышей еще не развит самоконтроль и они так могут проявлять радость. В отличие от стереотипий, тики сопровождаются неприятными ощущениями, и пациенты хотят от них избавиться.
— Может ли врач дать прогноз течения заболевания?
— Однозначных прогностических факторов нет. Если течение легкое, скорее всего для него получится подобрать эффективную терапию и это не займет много времени. Если течение тяжелое, я сразу предупреждаю пациентов, что путь будет долгим и, возможно, даже потребуется хирургическое вмешательство.
Ключ к спокойствию: как управляют тиками
— Как лечат синдром Туретта у детей и взрослых?
— В детском возрасте мы стараемся использовать методы обучения психологической самопомощи — это специальная методика на основе когнитивно-поведенческой терапии, разработанная Дугласом Вудсом и его коллегами. Такое обучение включает тренинг по замещению привычки, расслаблению дыхания и мышц. Это позволяет детям совладать с тиками и лучше контролировать их без использования медикаментозных препаратов.
Если тики сохраняются до взрослого возраста, они обычно имеют выраженный характер. В этом случае подход к терапии более сложный. Мы должны эмпирически попробовать разные группы препаратов и их сочетание для того, чтобы понять, что будет работать. Во взрослом возрасте при тяжелом течении мы сочетаем все методы лечения, которые у нас есть. У меня есть пациент-мальчик из Крыма, ему 14 лет, он получает медикаментозную и психологическую терапию, кроме того мы планируем начать ботулинотерапию, потому что лекарства не помогли полностью убрать тики в шее.
Лечение тиков сейчас довольно эффективное и под действием терапии они могут регрессировать, даже если лечение начато после 18 лет.
— Какие лекарственные препараты помогают бороться с тиками?
— Нейролептики — препараты, которые блокируют дофаминовые рецепторы. Считается, что при синдроме Туретта есть гиперактивность дофаминергической системы, что приводит к избыточным движениям. У здорового человека дофамин выделяется, когда он чего-то достигает и чувствует себя удовлетворенным. У людей с синдромом Туретта клетки по-другому воспринимают дофамин, поэтому он влияет не только на психологические аспекты, но и на контроль движений.
Этот же механизм работает наоборот при болезни Паркинсона. Клетки, которые вырабатывают дофамин, погибают, поэтому мы видим недостаточные движения — замедленность и скованность.
Читайте также: Экопипам эффективно снижает тяжесть тиков при синдроме Туретта
— Как лечат синдром Туретта, если медикаментозные и психологические методы не помогают?
— В нашей клинике наблюдался пациент с тяжелым течением тиков, которое не поддавалось медикаментозному лечению. В итоге ему провели операцию по вживлению электродов в мозг для стимуляции глубинных структур головного мозга и установили стимулятор под ключицу. Это трудоемкая и дорогостоящая операция, но мы приходим к ней, когда понимаем, что тики ухудшают качество жизни пациента, а медикаментозная терапия не помогает. После операции тики у пациента полностью регрессировали. Позднее ему предлагали удалить стимулятор, но он отказался, хотя прибор уже давно выключен. Этот случай по-своему уникален, у других пациентов такой реакции может не быть, поэтому операция — это не панацея и она не дает стопроцентной гарантии излечения.
— Что бы вы посоветовали родителям, если они замечают у ребенка тики?
— Быть внимательнее к своим детям, слушать их, при необходимости обращаться к специалистам, потому что сейчас появляется всё больше возможностей лечения и больше специалистов будут использовать метод психологического обучения для того, чтобы не начинать терапию у детей с тяжелых препаратов.
Какие знаменитости боролись с синдромом Туретта? Смотрите в нашем подкасте на Дзене