4 марта в рамках XXIV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» состоялся симпозиум «Современные аспекты диагностики и лечения орфанных заболеваний». Мероприятие прошло при поддержке фармацевтической компании «Фармимэкс». Его спикеры рассказали о том, как выявляют и лечат такие редкие и жизнеугрожающие патологии, как болезни Фабри и Гоше, мукополисахаридозы, наследственный ангионевротический отек.

Невыносимые боли в ладонях и ранний инсульт: чем опасна болезнь Фабри

Болезнь Фабри — редкое генетическое заболевание из группы лизосомных болезней накопления, причиной которого являются мутации в гене GLA, кодирующем фермент альфа-галактозидазу А. Из-за недостатка фермента в клетках начинают накапливаться гликосфинголипиды, что приводит к постепенно нарастающим нарушениям в работе сердца, почек и других органов.

Первые проявления болезни у мальчиков появляются в 6 лет, у девочек — в 9 лет. Однако бывают и исключения. В качестве примера раннего проявления заболевания руководитель отдела орфанных болезней и профилактики инвалидизирующих заболеваний РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского, детский кардиолог, доктор медицинских наук Нато Вашакмадзе привела клинический случай с двухлетним мальчиком, у которого уже в таком раннем возрасте была диагностирована гипертрофия левого желудочка, вызванная редким заболеванием.

По словам врача, 80% больных с детства жалуются на нейропатические боли на ладонях и подошвах. К другим ранним проявлениям болезни Фабри относятся ангиокератомы — небольшие сосудистые образования на коже, помутнение роговицы, желудочно-кишечные расстройства. У пациентов также часто встречается полное или частичное отсутствие потоотделения (гипогидроз).

Наиболее серьезные осложнения при болезни Фабри начинаются во взрослой жизни. У 25% больных до 30 лет случаются инсульты. В 50% случаев инсульт становится первым клиническим проявлением болезни. Также патология приводит к развитию почечной недостаточности и прогрессирующей кардиомиопатии. Нато Вашакмадзе обратила внимание, что 5-8% случаев кардиомиопатии (поражение клапанов, аритмия) приходятся на болезнь Фабри, поэтому детским кардиологам нужно проявлять настороженность и своевременно проверить больного на редкое заболевание.

Фенотипически (по внешним признакам) болезнь Фабри заподозрить очень сложно, однако и тут есть свои характерные особенности. У больных можно увидеть увеличенные скулы, надбровные дуги, выступающую нижнюю челюсть, запавшую переносицу.

В международном регистре по болезни Фабри около пяти тысяч больных из 26 стран. Данные о них собираются в течение 20 лет для оценки существующих препаратов. В России диагностированных пациентов с болезнью Фабри 168 человек, но фактически их может быть гораздо больше.

Для лечения болезни Фабри в нашей стране в настоящее время применяются два зарегистрированных препарата патогенетической терапии: агалсидаза альфа и агалсидаза бета. Первый из них предотвращает прогрессирование болезни Фабри со стороны сердца в течение 20 лет, об этом говорят данные международного исследования, в котором приняли участие 580 пациентов.

«К сожалению, часть случаев диагностируется на поздней стадии болезни, что не дает возможность получить значительный эффект от от ферментнозаместительной терапии. Однако на любой стадии болезни начало лечения позволяет замедлить прогрессирование и смягчить клинические проявления», — подчеркнула Нато Вашакмадзе.

Читайте также: Болезнь Фабри: как редкий наследственный недуг прячется годами, повреждая сердце

Деформирует кости и суставы: как заподозрить мукополисахаридоз

Мукополисахаридозы — еще одна группа редких болезней накопления. В результате генетической поломки в хрящах, роговице, сердечных клапанах и зонах роста костей откладываются гликозаминогликаны (ГАГ). «Часто родители и сами пациенты отмечают быструю усталость, боли в конечностях, наличие скованности в суставах, нарушения походки и чувствительности тазовых органов и самое угрожающее — отсутствие ходьбы», — рассказала травматолог-ортопед, кандидат медицинских наук Полина Очирова.

Ортопедическими признаками заболевания являются низкий рост, короткие руки и толстые, согнутые пальцы, контрактуры крупных и мелких суставов, карпальный туннельный синдром (наиболее часто встречается у детей с мукополисахаридозом), дисплазия тазобедренной кости, вальгусная деформация коленей.

По словам Полины Очировой, диагностировать мукополисахаридоз нужно как можно раньше, но до 18 месяцев сложно провести все диагностические процедуры в силу возраста ребенка. Например, невозможно сделать тест шестиминутной ходьбы. И все же, чем раньше удается выявить заболевание, тем раньше ребенок будет получать лечение, а оно для мукополисахаридозов уже существует. Согласно статистике, средний возраст начала ферментозаместительной терапии при мукополисахаридозе в России — 7-9 лет. Но в некоторых случаях лечение удается начать раньше.

Читайте также: «Редкая» ортопедия: как лечат позвоночник при мукополисахаридозе и других орфанных заболеваниях

Подробнее о том, как следует оценивать эффективность ведения пациентов с мукополисахаридозом II типа и какие другие критерии учитывать, рассказала врач-генетик, ведущий научный сотрудник НИИ педиатрии и охраны здоровья детей НКЦ № 2, кандидат медицинских наук Наталья Журкова. Она озвучила данные международного исследования, участники которого принимали препарат ферментозаместительной терапии — идурсульфазу в течение пяти лет. У них улучшились показатели ГАГ в моче, уменьшился размер печени, увеличилась более чем на 50 метров средняя дистанция шестиминутной ходьбы. При этом наиболее значимые положительные результаты были у детей, лечение которых начали до 18 месяцев. Наталья Жукова привела клинический пример с ребенком трех с половиной лет, который уже полтора года находится на ферментозаместительной терапии: за это время показатели ГАГ в моче полностью пришли в норму.

Болезнь Гоше: ошибки, которых можно избежать

Болезнь Гоше — редкая патология, при которой в селезенке, печени и других органах происходит скопление гликолипидов, хорошо маскируется под видом других тяжелых и смертельно опасных заболеваний. Ее часто путают тромбоцитопенией, анемией, остеомиелитами.

У детей с этим заболеванием болят кости, часто случаются переломы, происходит задержка роста. Чтобы точно установить диагноз, необходимо сдать анализ на активность фермента глюкоцереброзидазы и провести молекулярно-генетическое исследование для подтверждения. Если диагноз подтвердится, ребенку назначается ферментозаместительная терапия. Причем чем раньше ее начать, тем лучше будет качество жизни больного.

«При болезни Гоше ни в коем случае нельзя удалять селезенку, потому что тогда клетки Гоше будут обнаруживаться в печени, легких, в костях — в менее „приспособленных“ для этого органах. Удалив селезенку, мы ухудшим прогноз заболевания и качество жизни пациента. Костные кризы нельзя лечить хирургически, хирурги часто рассматривают их как остеомиелиты и начинают антибактериальную терапию. Нужно проводить только консервативную терапию в виде покоя и обезболивания, — рассказала заведующая отделением неврологии СПб ГБУЗ „Консультативно-диагностический центр для детей“ Евгения Снегова. — Гормональная терапия для купирования цитопенического синдрома также противопоказана, и нежелательны препараты железа, потому что анемический синдром у этих пациентом другого генеза».

Читайте также: Маргарита Белогурова: «Ферментозаместительная терапия кардинально изменила судьбу пациентов с болезнью Гоше»

Смертельные отеки: как врачу не пропустить больного с НАО

Пациенты с наследственным ангионевротическим отеком (НАО) встречаются нечасто, но могут попасть на прием к любому врачу. Идентифицировать это редкое заболевание, напоминающее пищевую и лекарственную аллергическую реакцию, бывает непросто, поэтому в среднем на диагностику НАО в России уходит 17 лет, а пациент проходит около десяти специалистов, хотя в 80% случаев заболевание дебютирует еще до 20 лет. Отеки бывают периферическими — на руках и ногах, а могут быть и намного более опасными — внутренними. Последние в некоторых случаях вызывают непроходимость кишечника и удушье.

По оценкам зарубежных исследователей, без установленного диагноза риск погибнуть у больного с НАО повышается в девять раз. Главная опасность заключается в том, что отеки не отвечают на стандартную антигистаминную терапию.

«Пациентов с тяжелыми внутренними отеками нередко отправляют на неоправданные хирургические вмешательства, которых можно избежать. При НАО отек проходит через несколько часов или спустя три-пяти дней. Если отек сохраняется дольше пяти-семи дней, необходимо искать другую причину», — пояснила заведующая отделением ФГБУ ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России» Елена Латышева. В России может быть около 2 тысяч недиагностированных пациентов с НАО. При этом для лечения этой болезни уже существует эффективная лекарственная терапия.

CDKL5-ассоциированное расстройство: ищем среди синдрома Ретта

Долгое время CDKL-5-ассоциированное расстройство считалось атипичной формой синдрома Ретта. Впервые его выявили в 2004 году, но в 2018 идентифицировали как самостоятельную генетическую патологию. Это расстройство возникает в результате мутации гена, отвечающего за выработку фермента, который широко распространен во всех тканях организма, и в особенности в головном мозге. У этого фермента необычная задача: он меняет активность других белков путем добавления к ним атомов кислорода и фосфатной группы для создания или развития нейронных связей.

«Ядром всех симптомов у пациентов с мутацией CDKL5 является эпилепсия с ранним дебютом и очень тяжелыми приступами, которая приводит к интеллектуальным нарушениями. Среди других признаков — стереотипии, аутизм, гипервентиляция легких, маленькие стопы и кисти», — рассказала врач-невролог, доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник научно-консультативного отдела МГНЦ им. Н.П. Бочкова Инна Шаркова.

Сегодня CDKL5-ассоциированное расстройство признают тяжелой эпилептической энцефалопатией развития с началом в раннем младенчестве. Эпилепсия у этих детей плохо поддается лечению. Только 43% больных могут жить без приступов от 1 до 12 месяцев, у остальных судороги не купируются. Длительная ремиссия возможна у 6% детей. И все же, по словам Инны Шарковой, уже есть новые фармакологические подходы к терапии этого заболевания, которые показали достаточно высокую эффективность.

«Наша задача — вовремя заподозрить атипичных пациентов среди детей с синдромом Ретта. У последних дебют болезни не бывает таким ранним, как при CDKL5. При синдроме Ретта всегда есть светлый промежуток развития, как правило, он длится до года, а потом начинается регресс и могут присоединяться судороги», — пояснила Инна Шаркова.