Спинальная мышечная атрофия

К настоящему времени идентифицировано несколько десятков генов, которые стоят за развитием спинальной амиотрофии, но чаще всего причиной заболевания служат изменения (мутации и/или делеции) в гене SMN1 — гене фактора выживания мотонейрона-1. Он расположен на длинном плече 5-й хромосомы, поэтому заболевание также называют СМА-5q (буквой q обозначают длинное, или нижнее, плечо хромосомы). Этот ген кодирует 85% белка, тогда как ген-«помощник» SMN2 отвечает за производство оставшихся 15%. Повреждение этих генов приводит к дефициту белка SMN. Его нехватка в организме ребенка ведет к потере мышечного контроля и силы. Если ген SMN1 не работает, течение заболевания будет полностью зависеть от количества копий гена SMN2. Чем их больше, тем легче течение болезни СМА.

Спинальная амиотрофия наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это означает, что ребенок унаследует болезнь с вероятностью 25%, если получит две копии поврежденного гена от каждого из родителей.

Если же ребенок получит поврежденный ген только от одного родителя, то с вероятностью 50% станет бессимптомным носителем данного дефекта.

Симптомы при болезни «СМА» зависят от типа заболевания. На основании дебюта заболевания и тяжести проявлений выделяют: СМА 1 типа, 2, 3 и 4 типа .

СМА 1 типа (болезнь Верднига-Гоффмана, ранняя форма)

СМА 1 типа характеризуется ранним началом — заболевание дебютирует в период от рождения до 6 месяцев. Такие дети не держат голову, не переворачиваются, не могут самостоятельно сидеть, испытывают большие проблемы с дыханием, глотанием, отхождением мокроты. 1 тип спинальной мышечной атрофии считается самой тяжелой формой заболевания, на нее приходится около 25% всех случаев СМА. Без необходимого лечения и респираторной поддержки пациенты со СМА 1 типа не доживают до двух лет.

Симптомы СМА 1 типа:

• мышечная слабость: особенно выражена в проксимальных мышцах конечностей (в бедрах и плечах);
• гипотония (пониженный мышечный тонус): младенцы со спинальной мышечной атрофией 1 типа часто имеют «свисающие» конечности, что делает их пассивными и неактивными;
• трудности с глотанием и дыханием: мышцы, отвечающие за глотание и дыхание, также ослабевают, в результате это может стать причиной аспирации (попадания пищи в дыхательные пути);
• отсутствие рефлексов: это может быть заметно при тестировании рефлексов на коленях и локтях;
• проблемы с ростом: малыши с СМА 1 типа могут не набирать вес в нормальном темпе, так как мышечная ткань не может поддерживать нормальную активность.

СМА 2 типа (вторичная или промежуточная форма)

СМА II типа характеризуется более поздним дебютом заболевания, встречается в 50% всех случаев заболевания. Как правило, симптомы могут проявляться в возрасте от 6 месяцев до 1 года.

Дети с этими типом болезни могут сидеть без поддержки, они встают на ноги, но чаще всего не могут удерживать вертикальное положение и самостоятельно ходить. У них наблюдается задержка моторного развития, искривление позвоночника, дрожание рук. В возрасте от 5 до 15 лет начинаются дыхательные расстройства.

Симптомы СМА 2 типа:

• мышечная слабость и гипотония: слабость мышц бедер и плеч, трудности с сидением или поддержанием тела;
• отставание в моторных навыках: дети могут не научиться ходить или по мере развития болезни потерять способность стоять без поддержки;
• трудности с глотанием и дыханием: могут появляться проблемы с дыханием, особенно на фоне вирусных инфекций;
• проблемы с осанкой: нарушение осанки, искривление позвоночника (сколиоз) может развиваться в раннем возрасте;
• отсутствие рефлексов: могут быть утрачены основные рефлексы, такие как коленные и ахилловы.

Большинство детей со СМА второго типа могут жить до взрослого возраста, но с ограниченной мобильностью. При отсутствии специализированной медицинской помощи и поддерживающей терапии возрастает риск осложнений.

СМА 3 типа (болезнь Кугельберга-Веландера, поздняя форма)

У спинальной амиотрофии 3 типа первые признаки проявляются после года и старше. Как правило, у таких пациентов сохраняется способность ходить до пожилого возраста.

Симптомы СМА 3 типа:

• мышечная слабость: ослабление мышц нижних конечностей, что приводит к проблемам с ходьбой, но в раннем возрасте дети обычно могут стоять и ходить;
• трудности с координацией: проявляются в нарушении равновесия при ходьбе;
• мышечные судороги и боли: в некоторых случаях проявляются спазмы мышц, которые могут быть болезненными;
• сколиоз: нарушения осанки становятся все более выраженными.
• трудности с подъемом: постепенная потеря способности подниматься с пола, стоять или преодолевать большие расстояния.

Люди с 3-м типом СМА могут жить до пожилого возраста, но их подвижность и функциональные возможности многих пациентов будут ухудшаться. Поддержка в виде реабилитации и терапии может значительно улучшить качество жизни больных.

СМА 4 типа (взрослая форма)

Спинальная мышечная атрофия 4 типа дебютирует после 18 лет и считается относительно легкой формой заболевания, ее признаки развиваются медленно и становятся заметными только в более зрелом возрасте.

Симптомы СМА 4 типа:

• мышечная слабость: преимущественно в мышцах ног, с постепенным ухудшением их силы;
• утомляемость: мышечная усталость может становиться выраженной, особенно после физической активности;
• легкие проблемы с координацией: несмотря на сохранение способности ходить, могут появляться незначительные трудности с балансом;
• легкий сколиоз: искривление позвоночника наблюдается нечасто, но может появляться с возрастом;
• трудности с подъемом: постепенная утрата способности преодолевать лестницы, подниматься с пола и т.д.

Люди с типом IV часто имеют нормальную продолжительность жизни. Симптомы развиваются медленно, но поддержка в виде физической терапии может улучшить мобильность и замедлить прогрессирование болезни.

Таким образом, чем раньше появляются симптомы спинальной мышечной атрофии, тем они тяжелее и тем быстрее прогрессирует заболевание «СМА». Иногда выделяют нулевой или внутриутробный тип болезни, продолжительность жизни с которым составляет всего несколько недель.

Для постановки диагноза «СМА» проводится комплексная диагностика, на основе таких методов обследования, как генеалогический анализ, неврологический осмотр, электронейромиография и молекулярно-генетические методы исследования, которые позволяют точно выявить количество копий генов SMN1 и SMN2, что важно при уточнении генотипа пациента и выбора метода терапии. Ранняя постановка диагноза «СМА» в России возможна благодаря программе расширенного неонатального скрининга, куда спинальная мышечная атрофия была включена в 2023 году.

Для лечения заболевания применяются три препарата: нусинерсен, рисдиплам и онасемноген абепарвовек, — подтвердившие свою эффективность в клинических испытаниях. Нусинерсен увеличивает выработку функционального белка SMN, останавливает прогрессирование заболевания, улучшает двигательные навыки. Рисдиплам действует аналогичным образом, не имеет побочных эффектов и вызывает улучшения у 90% больных. Препарат генной терапии онасемноген абепарвовек рекомендован для лечения детей младше 2 лет со спинальной амиотрофией I типа.

Лечение спинальной мышечной атрофии следует начинать как можно раньше. Детям с заболеванием «СМА», как правило, пожизненно назначают лекарственные препараты нусинерсен и рисдиплам. Они подходят для лечения мышечной атрофии при всех типах СМА, на всех этапах развития заболевания. Препараты позволяют добиться значимой стабилизации заболевания, улучшить двигательные функции больного.

Также определенной категории детей может быть назначен патогенетический препарат онасемноген абепарвовек. Его вводят однократно путем внутривенной инфузии в течение одного часа. Действие препарата основано на технологии вирус-вектора, позволяющей доставить рабочую копию гена SMN1 в нейроны спинного мозга. В результате в моторных нейронах, лишенных гена SMN1, восстанавливается продуцирование белка SMN. По данным клинических исследований, препарат показал высокую эффективность, однако после его введения у некоторых детей повышалась выработка печеночных ферментов. Этот побочный эффект может привести к тяжелому поражению печени. Чтобы этого не произошло, после введения препарата онасемноген абепарвовек детям назначают системные глюкокортикостероиды.

Пациентов с диагнозом «cпинальная амиотрофия» также лечат с помощью специальной нейродиеты с ограничением насыщенных жиров, сахара, углеводов и с достаточным количеством жидкости. Рекомендуются пищевые продукты, обогащенные лецитином, витаминами Е и В и аскорбиновой кислотой, участвующими в синтезе коллагена и обладающими антиоксидантной активностью. Пациентам с дыхательными проблемами для респираторной поддержки может потребоваться неинвазивная искусственная вентиляция легких.

При СМА пациента направят к неврологу, генетику, а также к специалистам по поддержке функций двигательных и дыхательных функций, включая ортопеда, кардиолога, пульмонолога. Также при СМА обращаются к реабилитологу (возможно, массажисту или физиотерапевту) для комплексной диагностики, лечения и реабилитации, а также к другим специалистам в зависимости от конкретных проявлений болезни.

Для восстановления и социальной адаптации детей и взрослых рекомендуется использование технических средств реабилитации.

1. Айрапетян Э.Н. Спинальная мышечная атрофия. Здоровье нации в ХХI веке, 2021.
2. Гайдук А.Я., Власов Я.В. Спинальные мышечные атрофии в Самарской области: эпидемиология, классификация, перспективы оказания медицинской помощи. Неврология и психиатрия Корсакова С.С., 88-93. 2019 3
3. Шаймурузин М.Р.,. Стратегии дифференцированной многоэтапной терапии проксимальных спинальных амиотрофий детского возраста. Вестник Авиценны, 408-41. 2019.
4. Шаркова И. В., Дадали Е. Л., Никитин С. С. Критерии диагностики спинальной мышечной атрофии 5q // Нервно-мышечные болезни. 2021. №3. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/kriterii-diagnostiki-spinalnoy-myshechnoy-atrofii-5q (дата обращения: 15.02.2024).

• оценка клинической картины
• электронейромиография
• молекулярно-генетический анализ

• Генетик
• Терапевт
• Невролог
• Реабилитолог