С 22 по 29 апреля во всем мире проходит неделя осведомленности о первичных иммунодефицитах (ПИД) — редких заболеваниях, которые возникают в результате нарушения работы одного или нескольких звеньев иммунной системы. О том, как за последние годы изменился подход к лечению этих патологий и как живут российские дети с различными видами ПИД, в материале «Помощь редким».

Первичные иммунодефициты — не одно, а целая группа заболеваний, в которую входит более пятисот различных патологий иммунной системы. Обычно их вызывают генетические мутации, которые нарушают работу иммунной системы, поэтому люди с ПИД необыкновенно чувствительны к различным инфекциями. Они болеют часто, долго, тяжело и, как правило, с другими осложнениями.

Среди всех видов ПИД в России чаще всего встречаются дефекты гуморального звена иммунитета Гуморальный иммунитет связан с образованием антител — специальных белков, которые помогают клеткам иммунной системы бороться с чужеродными микроорганизмами. . К этим видам ПИД относятся общий вариабельный иммунодефицит, селективный дефицит IgA, болезнь Брутона.

Реже встречаются иммунодефициты, связанные с дефектом в системе комплемента — комплексе белков, которые постоянно присутствуют в плазме крови и отвечают за разрушение чужеродных бактерий. К этому типу ПИД относится наследственный ангионевротический отек — редкое заболевание, вызывающее отеки на лице, в гортани, брюшной полости и других частях тела.

При наличии иммунодефицита у ребенка часто развиваются отиты, синуситы, пневмонии, вирусные инфекции, хроническая диарея с потерей веса, устойчивые грибковые поражения кожи и внутренних органов. Другой признак ПИД — низкая эффективность антибиотиков при лечении инфекций, необходимость вводить их внутривенно.

Пациентов с ПИД с каждым годом становится все больше. Это связано как с тем, что исследователи открывают все больше видов иммунных нарушений, так и с улучшением диагностики. О том, как выявляют ПИД у детей, рассказала врач-иммунолог Детской городской клинической больницы № 9 им. Г.Н. Сперанского (г. Москва) Юлия Петрова.

«Ранняя диагностика первичных иммунодефицитов сейчас проводится в роддомах посредством скринингового исследования предшественников T- и B-лимфоцитов. Это позволяет на самых ранних этапах выявить иммунные нарушения у ребенка или опровергнуть их наличие. Однако наиболее точным методом диагностики ПИД является молекулярно-генетическое тестирование», — говорит врач.

Раннее выявление ПИД очень важно — оно позволяет без промедления начать заместительную терапию, в которой нуждаются большинство пациентов. Больным переливают необходимые антитела, которые у них в организме не вырабатываются. Если же у ребенка выявляют более тяжелую форму ПИД, решается вопрос о трансплантации костного мозга, так как для некоторых видов иммунодефицита это единственный способ лечения.

«Если у детей выявляют какие-то формы иммунодефицитов, связанные с генетическими нарушениями, врачам нужно насторожиться по поводу сопутствующих осложнений, аутоиммунных или онкологических. Такие осложнения на ранних этапах может диагностировать иммунолог, ведущий ребенка», — отмечает Юлия Петрова.

Еще 20 лет назад возможности лечения первичных иммунодефицитов были минимальны. Но сегодня для многих форм ПИД уже есть эффективная терапия, и новые методы лечения появляются каждый год. Если раньше пациентам с недостаточностью антител (80% всех форм ПИД) проводилась регулярная заместительная терапия исключительно внутривенными иммуноглобулинами, то недавно появилась возможность подкожного введения лекарства. По словам Юлии Петровой, дети легче переносят подкожную форму введения, теперь им можно реже появляться в стационарах. При этом препараты так же хорошо поддерживают иммунную систему, снижая риск развития тяжелых инфекций.

Большинство ПИД встречаются у одного человека из 25 000 — 100 000. Хотя есть и такие варианты врожденных иммунных дефектов, которые нельзя назвать редкими. Например, селективный дефицит иммуноглобулина А (IgA) встречается у одного из 300–700 человек.

У десятилетнего Саши из Омска именно эта форма заболевания. Впервые болезнь заявила о себе в 2019 году. Мальчик попал на хирургический стол для удаления двух зубов из-за гнойного флюса, но на этом проблемы с зубами не закончились, все попытки лечить их заканчивались удалением. Пришлось удалить почти половину имеющихся.

В 2021 году Саша пошел во второй класс и сразу начал болеть. «За девять учебных месяцев мы болели восемь раз. Две недели ходили в школу, две недели сидели на больничном. Врачи нам говорили — не переживайте, идёт адаптация организма», — рассказывает мама мальчика Лариса.

На следующий год история повторилась: стоматит, ОРВИ с периодичностью в две недели. Назначенное педиатром лечение не давало результата, затянувшийся кашель не проходил. Чтобы выяснить причину длительной болезни, пульмонолог назначил Саше анализ на иммуноглобулины. Уровень иммуноглобулинов IgA оказался очень низким. У мальчика диагностировали селективный иммунодефицит иммуноглобулина А, который позднее подтвердили в Национальном исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева.

«Мы начали сдавать дополнительные анализы и посещать специалистов. Гастроэнтеролог выявил функциональное нарушение ЖКТ, ревматолог — дисплазию соединительной ткани, кардиолог — дисплазию клапанов сердца, эндокринолог — фокальные изменения в щитовидной железе, эутиреоз, группа риска по АИТ. Эти специалисты дали рекомендацию обратиться к генетикам и сдать генетический анализ. Генетик, изучив все наши обследования, дала направление на  полногеномное секвенирование Секвенирование полного генома — это исследование всей цепочки ДНК человека, охватывающее как те участки, которые кодируют выработку жизненно необходимых белков (экзом), так и некодирующие области генома. . Оплатить данное исследование помог благотворительный фонд „Подсолнух“. Сейчас мы ждем его результатов», — рассказывает Лариса.

Иммунодефицит IgA остается мало изученным, и специфического лечения для него пока не найдено. Также известно, что при иммунодефиците IgA нельзя использовать вакцины и препараты с живыми бактериями, потому что они могут вызвать анафилактический шок. Поэтому Саше остается только беречься. С этого года его перевели на домашнее обучение. У него отличные оценки, много увлечений — но без живого общения со сверстниками подвижному и общительному мальчику, конечно, тяжело.

Давид появился на свет с богатырским весом — 3 кг 850 г. Но уже через два месяца у ребёнка начались обильные срыгивания, и его вместе с мамой положили в гастроэнтерологическое отделение, где поставили диагноз — белково-энергетическая недостаточность. В шесть месяцев малыш снова оказался в больнице, только на этот раз в реанимацию с весом 3 кг 200 г. Он совсем не набирал вес, и был настолько слаб, что даже не держал голову.

«Дальше были постоянные больницы, реанимации. Болели серьезно, с температурой под сорок и долгими госпитализациями, терапия практически не помогала. После одной из пневмоний в пять лет начал резко падать гемоглобин. Тогда врач-гематолог, заведующая отделением в больнице, где мы лежали уже месяц, отправила наши анализы в Москву», — рассказывает мама мальчика Ольга.

В Национальном исследовательском центре детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева диагноз «ПИД» подтвердили вместе со многими сопутствующими заболеваниями, которые Давид приобрел за пять лет. Его Т-лимфоциты — клетки крови, призванные бороться с вирусами, настолько активны, что атакуют собственный организм. Это вызывает хроническое воспаление — серьезные нарушения работы кишечника, легких, кроветворной системы. Дополнительные генетические исследования показали, что поломка в гене у мальчика спонтанная, его родители здоровы и не являются носителями мутации.

Благодаря фонду «Круг добра» мальчик получает подкожный иммуноглобулин, а в качестве дополнительной терапии ребенку назначен препарат с активным веществом тофацитинибом, выборочно подавляющий работу иммунной системы.

«Когда Давид начал болеть, я стала молится за других, участвовать в благотворительности, читать кафизмы в церкви. И знаете, это помогает. Я перестала воспринимать своего ребёнка как больного! Воспринимаю его и воспитываю как здорового. Хотя мы многого лишены: общения, друзей...У него три собаки и кот, есть подруги и друзья — хоть и по больнице, но мы все общаемся. Мой совет родителям: жить со своим маленьким героем, не сомневаясь в том, что он и вы — это и есть целый мир!» — говорит Ольга.

В классификации первичных иммунодефицитов особое место занимает синдром Ди Джорджи — это ПИД, поражающий в первую очередь эндокринную систему, и вызывающий гипопаратиреоз — состояние, при котором снижена или отсутствует секреция паратиреоидного гормона. Синдром также имеет сопутствующие симптомы — аномалии лицевого черепа и врожденные пороки сердца.

У Гордея из Москвы синдром Ди Джорджи заявил о себе в первый час после рождения ребенка: уровень лейкоцитов поднялся выше отметки в пять тысяч, присоединились менингит, пневмония, воспаление печени. У ребенка также обнаружили порок сердца. Его маму Марию врачи сразу предупредили: мальчик не выживет или станет глубоким инвалидом. У Гордея подозревали синдром Алажиля — редкое заболевание печени, спасти при котором может только пересадка органа.

«Мы стали готовиться к пересадке печени, потому что ребёнок был не просто жёлтого, он был зелёного цвета. Печень абсолютно не работала и полностью воспалилась. Но, к счастью, наша врач назначила ему иммуноглобулин, и неожиданно ребёнок пошёл на поправку», — рассказывает Мария.

В три месяца Гордея выписали из больницы с весом 2 кг 200 г. Необходимо было решить вопрос с пороком сердца: врачи предлагали сделать операцию на открытом сердце, но помогло медикаментозное лечение. Следующие два года после рождения мальчик непрерывно болел: неделю дома, месяц в больнице. Так продолжалось, пока генетик в Национальном медицинском исследовательском центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова не заподозрил первичный иммунодефицит. Сданный генетический текст подтвердил синдром Ди Джорджи.

«В российской научной литературе восемь лет назад было написано, что дети с синдромом Ди Джорджи доживают только до десяти лет, — говорит Мария. — Принять и пережить диагноз мне помог фонд „Подсолнух“, они сразу оказали мне необходимую психологическую помощь».

Сейчас Гордею уже восемь лет, каждый месяц он ложится в больницу для получения внутривенного иммуноглобулина. При этом мальчик учится в ресурсном классе из трех человек, с сопровождением тьютора, с ним занимаются психологи и логопеды. После назначенного лечения справляться с инфекциями стало намного проще, но все же каждый раз после общешкольных праздников у Гордея поднимается температура и начинается воспаление.

«У него странная, необученная иммунная система. В ответ на любую ОРВИ у него может подняться температура, а могут неожиданно распухнуть колени или появиться шишки на шее и голове. Это как бомба! Никогда не знаешь, как она взорвется в следующий раз», — говорит Мария.

***

19 апреля 2023 года в Москве завершился III Всероссийский съезд пациентов с нарушениями иммунитета. Его участники выделили ключевые проблемы российских пациентов: низкий уровень диагностики, неопределенность их правового статуса, низкую осведомленность о заболевании, а также обозначили способы решения этих проблем.

В частности, эксперты предложили включить ПИД в Перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни. Это поможет обеспечить необходимыми лекарствами взрослых больных и обеспечит «безопасный» переход из детского звена во взрослое.

Также пациентское сообщество предложило узаконить право экспертных благотворительных организаций приобретать жизненно необходимые лекарства для орфанных пациентов в ситуациях, когда госорганы не могут оперативно закупить препарат.

Резолюцию съезда направят в законотворческие комитеты, органы исполнительной власти и общественные организации.

• Новикова Ирина. Современные методы диагностики первичных иммунодефицитов // Наука и инновации. 2014. 6(136). 12-15.
• Латышева Елена Александровна Первичные иммунодефициты: состояние проблемы на сегодняшний день. Jmf-центры в России // Вопросы современной педиатрии. 2013. 6. 73-77.