Туберозный склероз — тяжелое генетическое заболевание, при котором в мозге, сердце, почках, селезенке, глазах и коже появляется множество доброкачественных опухолей. Их также называют гамартомами, от латинского слова hamartia — «ошибка». Разрастаясь, они нарушают работу жизненно важных органов, вызывают эпилепсию и задержку умственного развития.

Диагноз «туберозный склероз» появился еще в 19-м веке, но предотвращать рост опухолей научились только в последнее десятилетие. О том, как сегодня диагностируют и лечат эту опасную болезнь, порталу «Помощь редким» рассказала невролог, эпилептолог, руководитель Центра факоматозов в НИКИ педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева Марина Юрьевна Дорофеева.

— Марина Юрьевна, что собой представляет туберозный склероз, почему он возникает?

— Это редкое генетическое заболевание, при котором в организме неконтролируемо разрастаются доброкачественные опухоли. Причиной заболевания являются поломки в генах TSC1 и TSC2, которые кодируют белки гамартин и туберин. Болезнь может передаваться по наследству, но в большинстве случаев мутация возникает спонтанно. Это значит, что такие дети могут родиться и у здоровых родителей.

Туберозный склероз не «одинок» — существует ряд редких генетических заболеваний, которые также связаны с новообразованиями, например, нейрофиброматоз, синдром Луи-Бар и некоторые другие. Эту группу заболеваний называют факоматозами.

— Как проявляется туберозный склероз?

— Признаком, по которому туберозный склероз можно диагностировать еще до рождения ребенка, является опухоль сердца — рабдомиома. Также одним из первых признаков заболевания являются гипопигментные пятна, которые могут быть выявлены при осмотре кожи ребенка с самого раннего возраста. Затем появляются фиброзные бляшки на голове и туловище, ангиофибромы лица, к подростковому возрасту — ногтевые фибромы.

Одним из главных симптомов заболевания является эпилепсия, которую вызывают множественные пороки развития коры мозга на границе серого и белого вещества, так называемые «туберы» (tuber по латыни значит «нарост, бугор»). У 20% пациентов в мозге развивается субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома (СЭГА). Эта опухоль долгое время растет бессимптомно и, если ее вовремя не обнаружить, может привести к нарушению циркуляции спинномозговой жидкости, повышению внутричерепного давления и даже гибели пациента. Средний возраст выявления СЭГА — 8 лет.

Второй по частоте встречаемости проявлений заболевания является патология почек: множественные ангиомиолипомы и кисты обеих почек. Ангиомиолипомы — это доброкачественные опухоли, состоящие из сосудов, жировой ткани и гладкомышечных клеток. Важно не допустить, чтобы они выросли больше трех сантиметров, иначе могут возникнуть осложнения в виде кровотечений.

Кроме того, доброкачественные новообразования могут развиваться в поджелудочной железе, печени, глазах и других органах.

— Сколько в России пациентов с туберозным склерозом?

— Частота встречаемости заболевания — один случай на 10 000 человек, поэтому пациентов довольно много, но не все они находятся на учете. В нашем Центре факоматозов в НИКИ педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева с диагнозом «туберозный склероз» зарегистрировано более двух тысяч человек. При этом каждую неделю появляются новые больные.

— Трудно ли диагностировать туберозный склероз?

— Как правило, диагноз ставится на первом году жизни ребенка, но в некоторых случаях заболевание можно выявить еще внутриутробно. Если при ультразвуковом исследовании плода с 20-й недели беременности обнаруживается опухоль сердца, сразу после рождения ребенка нужно направлять для наблюдения не только к кардиологам, но также к неврологам и эпилептологам.

Их задача — вовремя выявить эпилептиформную активность при электроэнцефалографическом исследовании (ЭЭГ), которое необходимо проводить ежемесячно во сне и бодрствовании продолжительностью не менее двух часов. При обнаружении такой активности назначают, не дожидаясь начала эпилептических приступов, противосудорожный препарат, содержащий вигабатрин. Он предотвращает развитие эпилепсии, помогая детям избежать отставания в развитии и появления когнитивных нарушений.

— Можно ли остановить развитие самих опухолей?

— Да. Причина, по которой возникают опухоли при туберозном склерозе, связана с мутациями в генах TSC1 и TSC2. В норме белковые продукты этих генов, гамартин и туберин, ингибируют (подавляют) активность внутриклеточного сигнального пути mTOR, отвечающего за рост клеток, тем самым предотвращают рост опухолей. Когда дефектные гены не вырабатывают нужные белки, клеточная пролиферация (деление клеток) усиливается, и ткани начинают бесконтрольно разрастаться.

В 2012-м году в России был зарегистрирован препарат на основе действующего вещества эверолимус, который является ингибитором mTOR-пути. Он не только останавливает рост опухолей, но и уменьшает их в размере, а также оказывает и противоэпилептическое действие. Это лекарство очень эффективное, и в настоящее время наши дети получают его за счет средств фонда «Круг добра». Помощь фонда очень важна, потому как препарат стоит достаточно дорого.

Надо отметить, что и особая ценность противоэпилептических препаратов, содержащих вигабатрин, при туберозном склерозе объясняется их способностью уменьшать гиперактивацию сигнального пути mTOR. К сожалению, в настоящее время препараты на основе вигабатрина не зарегистрированы в России и ввозятся для оказания медицинской помощи по жизненным показаниям конкретного пациента.

Читайте также: Ученые раскрыли механизм развития туберозного склероза

— Эти препараты необходимо принимать пожизненно?

— Это зависит от состояния пациента. У нас наблюдаются пациенты, которые принимают препарат на основе действующего вещества эверолимус уже 12 лет, и болезнь продолжает отступать. Крайне редко случается так, что один из опухолевых очагов не реагирует на препарат: например, астроцитома в головном мозге продолжает расти, а в других органах тем не менее наблюдается положительная динамика: уменьшаются опухоли в почках, очищается кожа. Тогда требуется хирургическое вмешательство. Сейчас около 800 российских детей принимают эверолимус, и только двое из них были прооперированы из-за прогрессии опухоли.

— В каких случаях опухоли нужно удалять хирургическим путем?

— Если эпилепсия плохо поддается коррекции противосудорожными препаратами, пациентам проводят операцию по удалению эпилептогенного тубера, ответственного за развитие приступов. В России подобные операции начали выполнять в НМИЦ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко еще в 2010 году. Сейчас успешно помогают детям с туберозным склерозом и тяжелой эпилепсией в Морозовской детской городской клинической больнице.

Операции проводятся по квоте, но предхирургическое обследование может быть длительным и дорогостоящим и, к сожалению, не обеспечивается средствами ОМС. К счастью, наших пациентов в предоперационном обследовании очень поддерживает благотворительный фонд Константина Хабенского. Взрослых больных по квоте обследуют и оперируют в НМХЦ имени Н.И. Пирогова в Москве, а также в других медицинских центрах в Санкт-Петербурге, Тюмени, Новосибирске.

Операцию можно сделать не всегда: туберов может быть много и эпилептогенными могут быть сразу несколько. Если не удается выявить среди них доминантный тубер, от хирургического вмешательства отказываются. Таким детям рекомендуется кетогенная диета. Она эффективна, но соблюдать ее непросто, для этого родителям нужны ресурсы и работа в сцепке с нутрициологом.

— Насколько большими могут быть опухоли при туберозном склерозе?

— У нас в институте наблюдается девочка, у которой при профилактическом ультразвуковом обследовании в возрасте шести лет была выявлена бессимптомная ангиомиолипома почки диаметром 12 сантиметров. После назначения патогенетической терапии опухоль начала уменьшаться, и за первые три месяца лечения сократилась на три сантиметра. Девочка продолжает лечение с хорошим эффектом уже несколько лет.

— Что нового появилось в лечении туберозного склероза за последние несколько лет?

— В нашем центре наблюдаются дети с туберозным склерозом и субклинической эпилептиформной активностью с 2013 года. Они попадают к нам сразу после рождения или в первые месяцы жизни, и при появлении эпилептиформной активности им превентивно назначается противосудорожный препарат. Цель — предотвратить развитие эпилепсии. Сейчас уже появились международные исследования, подтверждающие эффективность этого подхода. Если лечение эпилепсии начинается заранее, до дебюта приступов, дети и в дальнейшем лучше реагируют на противосудорожную терапию, у них выше интеллектуальные способности. У нашего первого пациента, который превентивно принимал противосудорожную терапию с месячного возраста, судорожные приступы не появились и в настоящее время он учится в четвертом классе общеобразовательной школы.

Кроме того, туберозный склероз стал диагностироваться раньше, что позволяет не допустить тяжелых осложнений этого заболевания. Иногда нам звонят будущие мамы, которым при ультразвуковом исследовании сообщили о наличии рабдомиомы сердца у плода. Они начинают собирать информацию о заболевании и планировать дальнейшее обследование ребенка еще до его рождения, и это правильно.

Ранняя диагностика заболевания, своевременное начало прицельного наблюдения за детьми и превентивная терапия эпилепсии — это ключи к лучшему будущему для пациентов с туберозным склерозом.

Читайте также: Через тернии к счастью: о жизни с туберозным склерозом

— Как пациенты могут попасть к вам в Федеральный центр факоматозов?

— На сайте НИКИ педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева есть инструкция для родителей, как подать документы на заочную консультацию в целях дальнейшей госпитализации. Эта информация поможет собрать документы и оформить обращение. Маленьких пациентов принимают на обследование в отделение раннего возраста, пациентов старше 4 лет — в отделение психоневрологии №1. Наши пациенты лечатся и обследуются в отделениях нефрологии, кардиологии, генетики.

В консультативном диагностическом отделении института можно проконсультироваться у специалистов разного профиля, пройти необходимые исследования.

— Что бы вы порекомендовали родителям детей с туберозным склерозом? О чем важно знать?

— Туберозный склероз — это прогрессирующее заболевание, которое обязательно нужно держать под контролем. Пациенты наблюдаются мультидисциплинарной командой врачей (неврологи, нефрологи, кардиологи, окулисты, нейрохирурги, психиатры) и каждый год должны проходить динамические обследования (МРТ головного мозга, УЗИ органов брюшной полости и почек, видео-ЭЭГ мониторинг) и другие, чтобы не пропустить появления осложнений заболевания.

С самого раннего возраста таким детям может потребоваться когнитивная реабилитация, поэтому важно как можно раньше начинать занятия с дефектологами, психологами и нейропсихологами. Самый же главный совет родителям — следовать предписаниям врачей, своевременно принимать назначенные препараты. Помнить, что отменить препарат может только врач при наличии определенных показаний.