Синдром Ретта — одно из наиболее частых генетических заболеваний, вызывающих умственную отсталость у девочек. Болезнь начинается с регресса психомоторных навыков после первых 6-18 месяцев нормального развития. Затем у детей меняется походка, появляются навязчивые движения руками (стереотипии), напоминающие мытье рук, происходит полная или частичная утрата речи, прогрессируют двигательные нарушения вплоть до потери навыка самостоятельной ходьбы.

Терапия синдрома Ретта направлена на оказание симптоматической помощи — лечение эпилепсии, проблем с желудочно-кишечным трактом и опорно-двигательным аппаратом. В 2023 году завершилась третья фаза клинических исследований первого патогенетического препарата для лечения синдрома Ретта — трофинетида. Исследования показали, что препарат положительно влияет на поведение, настроение и коммуникацию детей с синдромом Ретта. Также ведутся разработки генной терапии заболевания.

Впервые заболевание описал австрийский невролог Андреас Ретт в 1966 году. Он обследовал двух девочек и отметил у них, кроме регресса психического развития, особые стереотипные движения, напоминающие мытье рук. Позднее была открыта причина развития синдрома — мутация в гене MECP2, из-за которой нарушается образование нейронных связей в мозге.

В подавляющем большинстве случаев генетический дефект возникает спонтанно, для мальчиков он обычно является летальным, поэтому большинство детей с синдромом Ретта — девочки.

Ген MECP2 производит необходимый для развития мозга белок, который способен передавать другим генам информацию о том, когда необходимо выключать и прекращать производство собственных белков. При синдроме Ретта нарушения в работе MECP2 вызывают аномальную экспрессию других генов.

Мутации гена MECP2 вызывают развитие классической формы синдрома Ретта. Потери маленьких участков (микроделеции) MECP2, а также мутации в других генах: FOXG1 и CDKL5 связаны с атипичными формами заболевания. Дефекты гена CDKL5 с 2013 года выделяют в отдельное заболевание — CDKL5-ассоциированное расстройство.

К атипичным формам синдрома Ретта относятся:

• Вариант Ганафильда (Hanafeld) — характеризуется появлением эпилептических приступов в первые месяцы жизни с последующим развитием классических симптомов синдрома Ретта.
• Вариант Роландо — наиболее тяжелая форма с развитием в первые три месяца жизни классической клинической картины.
• Форма с поздним началом фазы регресса, нормальной окружностью головы и поздней утратой двигательный и речевых навыков.
• PSD, или форма Зоппела, — характеризуется сохранностью речи, с более полной социальной адаптацией.

Прогноз синдрома Ретта неблагоприятный, так как у больных прогрессируют двигательные и неврологические нарушения, заболевание ведет к тяжелой умственной отсталости. Однако при правильно выстроенном уходе больные с этой патологией живут 40–50 лет, но в течение жизни сохраняется достаточно высокий риск внезапной смерти.

В развитии синдрома Ретта условно выделяют несколько стадий, которые начинают проявляться после периода нормального развития от рождения до 6-18 месяцев. Первая стадия заболевания, стагнация, характеризуется замедлением темпов роста головы, мышечной гипотонией, уменьшением интереса к происходящему, нарушением способности следить глазами за предметами.

Процесс длится несколько месяцев, после чего наступает вторая стадия — быстрый регресс, когда ребенок теряет уже приобретенные навыки. Он перестает сознательно управлять руками, появляются особые стереотипные движения («мытье» рук, выкручивание кистей, засовывание рук в рот), могут наблюдаться стереотипии лицевой мускулатуры — жевательные движения, оскал. Происходит потеря речевых навыков, дети выкрикивают только отдельные звуки. Таким образом, развернутая клиническая картина заболевания формируется к 3 годам.

Продолжительность этого периода составляет несколько месяцев, затем наступает псевдостационарная стадия, которая характеризуется относительной стабилизацией состояния. Уменьшаются симптомы аутистического поведения, проходят приступы беспокойства, улучшается сон. Сохраняется глубокая умственная отсталость, выраженные нарушения познавательной и целенаправленной деятельности, стереотипии в руках, при этом появляются и новые симптомы: атаксия, мышечная дистония, тремор, а также несколько видов пароксизмальных состояний — гипервентиляционные эпизоды, синкопы и эпилептические приступы.

К 10 годам заболевание перетекает в четвертую стадию, для которой характерно прогрессирование двигательных нарушений. Нарастает выраженность парезов и атрофические изменения мышц, появляется мышечная ригидность (тоническое напряжение, скованность), особенно в нижних конечностях. Развивается сколиоз, кифосколиоз, стопа «балерины». Отмечается отставание в росте. Большинство пациентов к 15 годам перестают самостоятельно передвигаться. Вместе с тем, в этой стадии синдрома происходит стабилизация, а иногда и уменьшение частоты эпилептических приступов, уменьшается выраженность стереотипий, пациенты становятся более спокойными.

Таким образом, характерными симптомами синдрома Ретта являются:

• утрата целенаправленных движений рук, на смену которым приходят однообразные стереотипные движения: сжимания кистей, хлопки ладонями, движения, напоминающие мытье рук;
• приступы крика и безудержного плача, смеха во сне;
• замедление темпов роста головы;
• потеря аппетита и трудности с приемом пищи, приводящие к потере веса;
• нарушения работы ЖКТ (запоры, вздутие живота);
• скрежетание зубами (бруксизм);
• эпизоды замедленного дыхания и глубокого учащенного дыхания (гипервентиляции);
• когнитивно-поведенческие отклонения, утрата навыков коммуникации и интереса к играм;
• нарушение походки;
• мышечная гипотония, тремор;
• сколиоз;
• задержка роста;
• гипертрофические маленькие ступни;
• электроэнцефалографические нарушения;
• судорожные приступы.

Эпилепсия при синдроме Ретта встречается в 48-94% случаев. Приступы дебютируют в возрасте от 4-х месяцев до 28 лет, но чаще всего это происходит в 4 года. При этом после 10 лет может произойти стабилизация или снижение частоты приступов. Течение и прогноз развития эпилепсии зависят от характера генетической мутации. Отличить эпилептические приступы от неэпилептических возможно с помощью электроэнцефалографии.

Лечение синдрома Ретта преимущественно симптоматическое, его применяют при мышечной ригидности, нарушении сна, дыхательных расстройствах, эпилепсии. В связи с резистентным характером эпилепсии обычно используется комбинированная терапия. Применяются антиэпилептические препараты широкого спектра действия: вальпроат и ламотриджин. Дополнительно могут назначаться топирамат, сультиам, этосуксимид, леветирацетам, установка стимулятора блуждающего нерва, кетогенная диета.

Дети с синдромом Ретта плохо прибавляют в весе, поэтому для них важно выстроить правильное рациональное питание. Ортопедическое лечение следует применять при смещении суставов и развитии сколиоза. Отдельное внимание необходимо уделять реабилитации и социализации ребенка.

14 марта 2023 года за рубежом был одобрен первый патогенетический препарат для лечения синдрома Ретта — трофинетид. Оценка препарата в ходе клинических исследований показала, что трофинетид оказывает положительное влияние на лечение основных симптомов синдрома Ретта: позволяет улучшить настроение, поведение и коммуникативные навыки детей. Также ведется разработка первого генного препарата, созданного на основе аденоассоциированного вируса. Он позволяет перенести в организм человека с синдромом Ретта здоровую копию поврежденного гена.

Источники

1. Бурлуцкая А.В., Иваненко А.С., Статова А.В. Синдром Ретта: клинический случай. Кубанский научный медицинский вестник. 2021; 28(1): 116–124.
2. Ворсанова С.Г., Юров Ю.Б., Воинова В.Ю., Юров И.Ю. Синдром Ретта в России и за рубежом: научный исторический обзор. Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2020; 65:(3): 25–31.
3. Мухин К.Ю., Карпова В.И., Безрукова И.С., Большакова Е.С., Миронов М.Б., Петрухин A.C. (2010). Синдром Ретта (обзор литературы и описание клинического случая). Русский журнал детской неврологии, (2), 43-52.

Обследования

• УЗИ плода
• Инвазивная дородовая диагностика
• Клиническая оценка
• Медико-генетическое тестирование
• Электронейромиография (ЭНМГ)
• МРТ головного мозга
• Электрокардиография (ЭКГ)

Консультации специалистов

• Педиатр
• Генетик
• Невролог
• Эпилептолог
• Дефектолог

Медицинские учреждения

• Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Клинический институт детского здоровья имени Н.Ф. Филатова Москва
• ФГБНУ «МГНЦ им. академика Н.П. Бочкова» Москва
• НИКИ педиатрии и детской хирургии имени академика Ю.Е. Вельтищева Москва

Общественные организации

• АНО «Ассоциация содействия больным синдромом Ретта» Информационная поддержка