Врач-липидолог Ирина Пшеничникова: «Дефицит холестерина может быть признаком тяжелого наследственного заболевания»

Наша печень вырабатывает один из важных видов жира — холестерин. Если он накапливается в избытке, это грозит тяжелыми, а порой и смертельными осложнениями вплоть до инфаркта и инсульта. Но и без холестерина организм существовать не может: этот компонент крайне необходим для строительства клеточных мембран, синтеза желчных кислот, выработки гормонов, витамина D и нормального роста в детстве.

У детей с синдромом Смита-Лемли-Опица (СЛОС) холестерин всегда находится в дефиците из-за генетического дефекта. О главных признаках заболевания и его возможных осложнениях рассказала кандидат медицинских наук, специалист ОМО по педиатрии ГБУ «НИИОЗММ ДЗМ», детский кардиолог ГБУЗ «ДГКБ им. З. А. Башляевой ДЗМ», доцент кафедры 2ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России Ирина Пшеничникова.

— Ирина Игоревна, почему возникает синдром Смита-Лемли-Опица?

— Синдром Смита-Лемли-Опица — это наследственное заболевание, вызванное мутацией в гене DHCR7, контролирующем производство фермента 7-дегидрохолестерин-редуктазы. Дефицит этого фермента нарушает цепочку синтеза холестерина, приводя к снижению его уровня уже во внутриутробном периоде, что в свою очередь ведет к формированию множественных пороков развития. Заболевание возникает, если патогенная мутация присутствует у обоих родителей.

— По каким внешним признакам можно заподозрить этот синдром у ребенка?

— В первую очередь, это множественные черепно-лицевые аномалии. Часто встречаются расщелины мягкого и твердого неба, сросшиеся и добавочные пальчики, неправильное развитие наружных гениталий у мальчиков. Признаки черепно-лицевого дисморфизма включают микроцефалию, низко расположенные ушные раковины, которые могут иметь аномальную форму. Носик у таких детей, как правило, короткий, вздернутый, переносица уплощена, иногда присутствует «третье веко» — дополнительная кожная складка и такой неврологический симптом, как птоз — непроизвольное опущение век.

Начиная с рождения, дети очень плохо сосут, или этот рефлекс у них вовсе отсутствует, тогда приходится их выкармливать через зонд. Иногда проблемы с кормлением не исчезают даже по мере взросления ребенка, в этом случае необходима установка гастростомы. Проблемы с пищеварением могут включать частые срыгивания, рвоту, запоры, наличие гастроэзофагеального рефлюкса у подавляющего числа больных. Из-за метаболических нарушений и трудностей с перевариванием пищи дети очень медленно прибавляют в массе и плохо растут.

Дети со СЛОС часто болеют рецидивирующими инфекционными заболеваниями, отитами и даже пневмониями. Еще одной отличительной особенностью больных является мышечная слабость и сухая кожа с очень высокой фоточувствительностью — на солнце она краснеет и начинает сильно чесаться.

Поскольку из-за дефицита холестерина у больных нарушается синтез желчных кислот, то на этом фоне у них могут развиваться холестаз с развитием холестатического поражения печени.

— Есть ли у таких детей нарушения интеллектуального развития?

— Да, у них наблюдается задержка интеллектуального и речевого развития. Отмечаются нарушения в виде гиперактивности или даже самоповреждающего поведения. Эти нарушения связаны с врожденными аномалиями развития головного мозга, которые встречаются у 96% пациентов. Чаще всего это пороки, затрагивающие срединные структуры головного мозга, например, аномалии прозрачной перегородки (septum pellucidum) и мозолистого тела. Также у больных описывают церебральную атрофию, гипоплазию мозжечка, расширение задних рогов боковых желудочков мозга, голопрозэнцефалию и арахноидальные кисты.

— Диагностируются ли этот синдром во время пренатального скрининга, как, например, синдром Дауна?

— На сегодняшний день, к сожалению, нет, эта патология не входит в пренатальный скрининг. Но если в семье уже есть ребенок с этим синдром, во время последующей беременности заблаговременно выявить заболевание можно различными пренатальными методами — биопсией ворсинчатого хориона, амниоцентезом, кордоцентезом. Во втором триместре беременности в плазме крови беременных женщин определяют уровень эстриола. Аномально повышенное содержание 7-дегидрохолестерола в ворсинах хориона и амниотической жидкости может служить индикатором наличия этого синдрома.

— Как развивается заболевание у разных пациентов? И от чего может зависеть тяжесть болезни?

— Тяжесть течения заболевания определяется глубиной дефицита фермента 7-дегидрохолестерин-редуктазы. Чем более выражен дефицит, тем более тяжелыми будут проявления болезни уже с самого рождения.

— Какие осложнения могут появиться по мере роста и развития ребенка со СЛОС?

— По мере взросления у пациентов формируются зубо-челюстные аномалии, включая скученность зубов и широко расставленные резцы. Может наблюдаться преждевременное прорезывание зубов и гипоплазия эмали.

Примерно у 20% пациентов может развиваться катаракта (помутнение хрусталика глаза). Достаточно часто у больных прослеживаются такие аномалии желудочно-кишечного тракта, как стеноз привратника и болезнь Гиршпрунга, также описаны врожденные пороки сердца и органов мочевыводящей системы.

— Каких осложнений следует опасаться больше всего? И какая симптоматическая терапия может помочь?

— Наиболее опасным осложнением может стать развитие надпочечниковой недостаточности у детей с тяжелым течением заболевания. В этом случае эндокринолог назначит пациенту заместительную гормональную терапию.

Если у больного присутствует врожденный порок сердца, по показаниям может потребоваться хирургическое вмешательство, в других случаях назначают кардиологическое медикаментозное лечение.

— Существует ли специфическое лечение синдрома СЛОС? Каким образом регулируется уровень дефицитного холестерина?

— В настоящее время специфическая терапия СЛОС не разработана. Основным методом лечения является диетотерапия — дополнительное введение холестерина в питание (очищенного пищевого или в натуральном виде: яйца, сливки, печень, мясо) в сочетании с употреблением препаратов хенодезоксихолевой и урсодезоксихолевой кислот.

— Нужна ли таким детям реабилитация?

— Больным обязательно требуются массажи, ЛФК, занятия нейрореабилитацией, которые должны включать работу с отставанием в физическом, психическом и моторном развитии, а также социализацию пациентов.

— Врачи каких специальностей занимаются ведением и лечением пациентов с синдромом SLOS?

— Для ведения пациента, страдающего СЛОС, требуется работа мультидисциплинарной команды, которая должна включать: неонатолога, педиатра, гастроэнтеролога, невролога, эндокринолога, уролога, нефролога, черепно-лицевого хирурга, детского кардиолога, офтальмолога, психиатра, стоматолога, физиотерапевта, реабилитолога, дефектолога, логопеда и многих других узких специалистов.

— У вас очень редкая специализация — детский липидолог. С какими еще заболеваниями вы работаете?

— Липидология — дисциплина, изучающая нарушения липидного обмена. Это очень обширная группа состояний, которая включает в себя как гипохолестеринемии (в частности СЛОС и СЛОС-подобные синдромы), так и гиперхолестеринемии, в число которых входят наследственные состояния с риском ранних сердечно-сосудистых катастроф, а также вторичные гиперлипидемии на фоне тяжелых инфекционных, соматических и эндокринных заболеваний.

— Сколько в России может быть пациентов с синдромом Смита-Лемли-Опица? И сколько из них недиагностированы?

— По разным данным, заболевание поражает одного ребенка из 10-40 тысяч новорожденных. При этом мальчики болеют в три раза чаще. Но если мы подвергнем скринингу пациентов с нарушениями формирования пола, а также с различными формами аутизма и задержкой психоречевого развития, может оказаться, что частота встречаемости синдрома гораздо выше.