09.12.2024 18:14

Симптом вишневой косточки, позвонки-бабочки, мягкий череп — какие необычные симптомы помогут распознать редкое заболевание

автор

Ведущие российские эксперты в области неврологии и гастроэнтерологии обсудили возможности междисциплинарного подхода при выявлении и лечении болезни Ниманна-Пика, воспалительных заболеваний кишечника, синдроме Алажилля и других патологий.


Многие редкие заболевания относятся к мультисистемным, потому как поражают сразу несколько органов и систем организма. Разнообразие проявлений и возможные осложнения затрудняют диагностику и ведение таких пациентов. Особенности таких заболеваний обсудили на конференции «Редкие (орфанные) заболевания: междисциплинарный подход к диагностике и лечению», которая состоялась 27-28 ноября 2024 года.

Организатором конференции выступил информационно-образовательный проект об орфанных заболеваниях «Помощь редким» при поддержке фармацевтической компании «Скопинфарм». Участниками двухдневной образовательной конференции стали более 1100 медицинских специалистов.

Редкий маркер: как узнать болезнь Ниманна-Пика по симптому «вишневой косточки»

Первый день конференции был посвященным редким заболеваниям с поражением органов пищеварения. Эксперты уделили особое внимание таком популярному симптому, как гепатоспленомегалия — одновременному увеличению печени и селезенки. Этот признак может быть проявлением как острых, так и хронических заболеваний: инфекционных (мононуклеоз, токсоплазмоз, лептоспироз, малярия, туберкулез), патологий печени и сердечно сосудистой системы, гемобластозов. Гепатоспленомегалия также сопровождает многие редкие заболевания: болезнь Гоше, болезнь Вильсона-Коновалова, дефицит лизосомной кислой липазы.

Об одном из таких заболеваний — болезни Ниманна-Пика А и В типа рассказала доктор медицинских наук, доцент, руководитель отделения педиатрии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф, Владимирского, профессор кафедры педиатрии ФДПО ИНОПР РНИМУ им. Н.И. Пирогова Татьяна Бокова. Она подчеркнула разницу в клинических проявлениях разных типов болезни, указав на тяжелое нейродегенеративное течение типа А и относительно более мягкое — при типе В.

При типе А заболевание дает о себе знать уже в первые дни жизни младенца, вызывая трудности вскармливания, рвоту, диарею, подъемы температуры, симптомокомплекс вялого ребенка, а также различные неврологические отклонения. Необычным и характерным признаком, по которому заболевание могут заподозрить офтальмологи, служит так называемый симптом «вишневой косточки» — наличие наличие на глазном дне специфического пятна. Однако доказать наличие заболевания может только исследование активности фермента кислой сфингомиелиназы в сухих пятнах крови и последующие генетическое тестирование.

«Болезнь Ниманна-Пика является курабельным заболеванием. Препарат ферментозаместительной терапии, олипудаза альфа, в этом году зарегистрирован в России, пациенты до 19 лет получают через фонд “Круг добра”», — сказала Татьяна Бокова, подчеркнув крайнюю необходимость ранней диагностики патологии.

Смотреть лекцию «Гепатоспленомегалия – частый синдром редких болезней: как не пропустить болезнь Ниманна-Пика, тип А и В»

Воспалительные заболевания кишечника: тонкости диагностики

Воспалительные заболевания кишечника у детей — болезнь Крона и язвенный колит — могут скрываться под «масками» острых кишечных инфекций, антибиотик-ассоциированных состояний, туберкулеза кишечника, системного васкулита, пищевой аллергии и даже иммунного дефицита.

Как выявить болезнь Крона и язвенный колит, рассказала кандидат медицинских наук, главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Московской области, детский гастроэнтеролог, врач-методист ГБУЗ МО «НИКИ детства МЗ МО», доцент кафедры детских болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) Екатерина Яблокова. Она привела несколько клинических примеров, демонстрирующих особенности диагностики язвенного колита и болезни Крона.

Самым необычным оказался клинический случай 7-летней девочки, у которой наблюдаются черты сразу двух заболеваний — язвенного колита и геморрагического васкулита. После респираторно-вирусной инфекции у пациентки появились высыпания на коже, воспаление и отек суставов на ногах. Врачи предположили геморрагический васкулит. Но, несмотря на лечение, кожный и суставной синдром продолжали рецидивировать, затем к ним добавился разжиженный стул с примесью крови, лихорадка. У девочки диагностировали язвенный колит с внекишечными проявлениями и изменили стратегию лечения, после чего удалось достичь ремиссии.

Смотреть лекцию «Маски воспалительных заболеваний кишечника, частые и редкие»

Позвонки-бабочки и нос в форме луковицы — необычные симптомы синдрома Алажилля

Еще одним мультисистемным заболеванием, проявляющимся преимущественным поражением органов пищеварения, является синдром Алажилля. Эта болезнь вызвана мутациями, приводящими к нарушению работы сигнального пути NOTCH2. Патология имеет семь характерных признаков, являющихся диагностическими критериями: нарушения работы печени и почек, аномалии сердца, сосудов и скелета (наличие характерных позвонков-бабочек), нарушение зрения и характерные черты лица. Наличие хотя бы трех таких признаков может указывать на синдром.

«К признакам синдрома Алажилля также относят особые черты лица, но они не всегда могут быть выраженными. Это глубоко посаженные глаза, широкий корень носа, выступающий подбородок, косые глазные щели, треугольный вид лица с широким лбом, длинный нос в форме луковицы», — рассказала доктор медицинских наук, заведующая отделом гастроэнтерологии НИКИ педиатрии и детской хирургии им. Ю.Е.Вельтищева, профессор кафедры инновационной педиатрии и детской хирургии ФДПО ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Галина Волынец.

Заподозрить синдром Алажилля можно и по мучительному кожному зуду, который нередко принимают за атопический дерматит и различные проявления аллергии. При этом патология крайне сложна для диагностики, из-за чего в раннем детском возрасте ее ошибочно принимают за билиарную атрезию, направляя ребенка на операцию по Касаи, что при синдроме Алажилля делать категорически запрещено, отметила Галина Волынец.

Смотреть лекцию «Синдром Алажилля у детей: патогенез, подходы к диагностике и таргетной терапии»

Болезнь Вильсона-Коновалова

Чрезмерное отложение меди в органах и тканях, характерное для болезни Вильсона-Коновалова, может вызывать увеличение печени, артрит, расстройства нервной системы, проблемы с сердцем и почками, появление ободков желтовато-зеленого цвета по краям радужной оболочки глаза (колец Кайзера-Флейшера).

Балльную шкалу диагностики и клинические случаи этого орфанного заболевания представила кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии с инфекционными болезнями у детей ФДПО ИНОПР ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, врач-гастроэнтеролог НИКИ педиатрии и детской хирургии им. академика Ю. Е. Вельтищева Маргарита Бабаян.

Первичными жалобами пациентов, у которых позднее диагностировали болезнь Вильсона-Коновалова, были периодические боли в животе, тошнота, головные боли, тремор рук, изменение почерка, боли в ногах, лихорадка, диарея. Самым редким оказался случай бессимптомного течения болезни у девятилетней девочки. У нее не было неврологических проявлений и колец на радужной оболочке, но ее младшая сестра наблюдалась с нефрокальцинозом и у нее ранее выявили две патогенные мутации, отвечающие за развитие болезни Вильсона-Коновалова. Обследование позволило установить диагноз и начать лечение: была назначена диета, исключающая из рациона медьсодержащие продукты: печень, орехи, морепродукты, шоколад и другие, а также терапия второй линии. Каждый год ребенок проходит обследования, проявлений заболевания пока не наблюдается.

Смотреть лекцию «Варианты манифестации, течения, диагностики и терапии болезни Вильсона-Коновалова у детей»

Коварная гипофосфатазия

Среди разнообразия рахитоподобных заболеваний отдельное место занимает гипофосфатазия. Ее причиной становится мутация в гене ALPL, которая приводит не только к нарушениям скелета и низкорослости, но и к нарушениям дыхательной и нервной систем, проблемам с мышцами, суставами, а также вызывает преждевременное выпадение зубов. Наиболее тяжелой формой заболевания является перинатальная. Ее можно распознать по таким рентгенографическим признакам, как истончение ребер и мембранозный череп. На снимках он выглядит прозрачным, а при легкой пальпации даже проминается.

«Вылечить это генетическое заболевание полностью пока нельзя, но заместительная терапия асфатазой альфа позволяет восполнить отсутствующую щелочную фосфатазу и повлиять на течение заболевания. Чем раньше мы поставим диагноз, тем выше будет эффективность терапии», — подчеркнула Татьяна Бокова.

Смотреть лекцию «Рахитоподобные симптомы при гипофосфатазии. Современные подходы к диагностике и лечению»

Рахит — диагноз исключения

Тему диагностики и лечения рахита и рахитоподобных заболеваний продолжила кандидат медицинских наук, педиатр, нефролог, ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского клинического института педиатрии и детской хирургии им. акад. Ю. Е. Вельтищева Светлана Папиж.

Она описала алгоритм диагностики наследственных форм рахита: «В первую очередь мы должны убедиться, что явление рахита не связано с нарушением кислотно-основного состояния, а также не является следствием почечной недостаточности. Следующий шаг — определение фосфора в крови и паратгормона поможет разграничить две большие группы: гипофосфатемический рахит и гипокальциемический». Эксперт также представила несколько клинических случаев, демонстрирующих диагностические поиски при витамин-D-зависимом рахите, синдроме Фанкони и Х-сцепленном гипофосфатемическом рахите, и рассказала о тектике лечения этих заболеваний.

Смотреть лекцию «Наследственные формы рахита у детей: от диагноза к терапии»

Высокий рост как признак синдрома Марфана и синдрома Уивера

Если рахит и рахитоподобные заболевания чаще всего вызывают задержку роста, то в противоположность им такие редкие наследственные болезни, как синдром Марфана и синдром Уивера, наоборот приводят к ускорению темпов и показателей роста.

Синдром Марфана относится к наследственным дисплазиям соединительной ткани. На базе Института Вельтищева наблюдается более 70 пациентов с этим диагнозом. Данные о клинических проявлениях болезни у 35 детей озвучила доктор медицинских наук, главный научный сотрудник отдела клинической генетики НИКИ педиатрии и детской хирургии имени Ю.Е. Вельтищева Екатерина Николаева. У всех пациентов были выявлены скелетные нарушения, у 16 (53%) человек — эктопия хрусталика, у 21 (70%) ребенка — поражение аорты, которое является наиболее опасным нарушением при синдроме Марфана.

Мутация гена FBN1 de novo выявлена у 17 детей (49%), у оставшихся 18 (51%) присутствует унаследованная форма болезни, при этом у 8 из них клинический симптомокомплекс отличается от проявлений у больного родственника. По словам Екатерины Николаевой, это может говорить о наличии так называемых генов-модификаторов, которые влияют на течение болезни. Для того, чтобы узнать, что это за гены, необходимы проводить геномное секвенирование, а не смотреть прицельно ген FBN1.

Смотреть лекцию «Синдром Марфана у детей»

Синдром Уивера, так же как синдром Марфана, приводит к ускорению темпов роста скелета и поражает органы зрения. Среди других характерных признаков заболевания — задержка умственного развития и хриплый низкий голос. Несмотря на то, что синдром впервые был описан в 1974 году, в научной литературе представлено не более 50 случаев этого заболевания. Самый известный из них — турчанка 27-летняя турчанка Румейса Гелги, попавшая в книгу рекордов Гиннеса с ростом 215 см.

В России в ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского наблюдался единственный пациент с этим заболеванием — 16-летний мальчик с ростом 201 см. Описание его клинического случая представила педиатр, научный сотрудник отделения педиатрии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Дарья Карташова.

Она отметила, что синдром Уивера не имеет специфического лечения, однако необходимо проводить секвенирование ДНК для определения точного локуса мутантного гена. В зависимости от генетического дефекта различается спектр пороков развития, тяжесть течения заболевания и риски развития возможных осложнений.

Смотреть лекцию «Синдром Уивера. Описание клинического случая»