Мукополисахаридоз II типа

Впервые мукополисахаридоз II типа был описан в 1917 году канадским врачом Чарльзом Хантером, наблюдавшим двух братьев с таким диагнозом. Но до появления первого метода терапии, эффективного при этом заболевании, прошло почти столетие: ферментозаместительную терапию больные с синдромом Хантера начали получать в 2007 году.

Дефектный ген, который приводит к заболеванию, находится на Х-хромосоме, поэтому синдром Хантера поражает преимущественно мальчиков (у них только одна Х-хромосома, а у девочек две). Девочки, которые наследуют такую хромосому, могут стать носителями мутировавшего гена и передавать его своим детям. Вероятность наследования такова:

• мать-носитель, отец здоров: вероятность рождения сына с синдромом Хантера или дочери-носителя — 50%;
• мать-носитель, отец с синдромом Хантера: вероятность рождения сына или дочери с синдромом Хантера 50%;
• мать здорова, отец с синдромом Хантера: у сыновей не будет синдрома Хантера, дочери будут носителями.

Первые признаки болезни проявляются уже в раннем детском возрасте. Симптомы, которые могут проявиться в течение первого года жизни:

• признаки гидроцефалии,
• пупочная грыжа,
• паховая грыжа,
• искривление позвоночника,
• тугоподвижность суставов,
• увеличенная печень.

В возрасте 1-2 лет:

• признаки гидроцефалии,
• пупочная грыжа,
• паховая грыжа,
• задержка психомоторного развития,
• искривление позвоночника,
• тугоподвижность суставов,
• увеличенная печень.

Для выявления болезни стоит обратить внимание на сочетание таких симптомов:

• на первом году жизни ребенок шумно дышит, у него часто случаются респираторные заболевания, отиты, бронхиты, образуются пупочные и пахово-мошоночные грыжи;
• в 2-3 года постепенно огрубевают черты лица, нарушается осанка, появляются проблемы с суставами, иногда — задержка психомоторного развития.

В старшем возрасте накопление гликозаминогликанов в органах и тканях приводит к прогрессирующим проблемам с сердцем, заболеваниям нижних дыхательных путей, увеличению печени и селезёнки.

Синдром Хантера протекает в одной из двух форм:

• ненейропатическая (легкая): поражает тело, но не вызывает отклонений в развитии;
• нейропатическая (тяжелая): затрагивает центральную нервную систему, что отражается на поведении и развитии.

При лёгкой форме наблюдаются:

• специфические черты внешности: большая голова, широкий нос, толстые губы, увеличенный язык;
• скованность суставов;
• увеличенный живот, грыжи;
• низкий рост (становится заметным примерно с 5 лет);
• частые отиты, насморк, проблемы со слухом;
• нарушения в работе сердца;
• шумное дыхание, храп, частый кашель.

Легкая форма заболевания характеризуется более поздним дебютом (7–10 лет и позже), при этом интеллект у пациентов не страдает или наблюдается умственная отсталость лёгкой степени.

При тяжёлой форме, для которой характерно поражение центральной нервной системы, к перечисленным симптомам добавляются:

• особенности поведения: гиперактивность, агрессия;
• судороги;
• задержка развития: ребенок поздно начинает ходить и говорить;
• снижение умственных способностей.

Одним из факторов, который сокращает продолжительность жизни, при МПСII становятся сердечно-сосудистые патологии: клапанные нарушения, артериальная гипертензия, нарушения ритма сердца.

Синдром Хантера сложно диагностировать: врачи сталкиваются с ним нечасто, а первые признаки легко спутать с другими распространенными заболеваниями.

Чтобы определить болезнь, нужно провести анализы на активность специфического фермента и содержание гликозаминогликанов. Подтвердить диагноз позволит выявление мутации в рамках ДНК-диагностики.

На сегодняшний день основным методом патогенетического лечения синдрома Хантера является ферментозаместительная терапия (ФЗТ). Препарат Элапраза, действующим веществом которого является очищенная форма недостающего в организме фермента, компенсирует его нехватку и помогает избежать накопления веществ в клетках. На фоне ФЗТ у пациентов уменьшаются размеры печени, улучшаются показатели внешнего дыхания, уходят боли в суставах, дети начинают расти. Исследования показали, что своевременное начало ФЗТ сокращает риск смерти (в основном, от сердечно-сосудистых и респираторных осложнений) на 54% и увеличивает продолжительность жизни в среднем на 12 лет.

Ферментозаместительная терапия — важное, но не исчерпывающее лечение при мукополисахаридозах. Введённые ферменты не могут преодолеть гематоэнцефалический барьер и попасть в головной мозг, поэтому такое лечение не помогает оставить неврологические нарушения. Также ФЗТ малоэффективна в отношении нарушений сердечных клапанов и суставных хрящей.

В качестве решения этих проблем разрабатывается и исследуется такой метод лечения, как трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Исследования показывают, что максимальная эффективность ТГСК наблюдается при выполнении операции на ранних стадиях развития болезни, до формирования атрофических процессов головного мозга и при незначительных повреждениях сердечных клапанов. При этом сама операция несёт в себе достаточно высокий риск, а мера влияния ТГСК на пациентов с МПСII до конца не изучена, поэтому операцию рекомендуют только на ранних стадиях развития болезни пациентам с наиболее тяжёлой мутацией (например, полной делецией гена).Также разрабатывается ряд экспериментальных методов лечения синдрома Хантера, включая генную терапию.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии рекомендовано проведение хирургического лечения, включая артроскопию, хирургическую замену тазобедренного или коленного суставов, исправление оси нижней конечности.

Курс реабилитации, включающий массаж, лечебную физкультуру и различные физиотерапевтические процедуры, разрабатывается индивидуально под каждого ребёнка физиотерапевтом и врачом ЛФК. В комплекс реабилитационных мероприятий также входит психолого-педагогическая коррекция.

При лечении пациентов с синдромом Хантера крайне важно регулярно проводить общую оценку здоровья и корректировать осложнения. Лучше всего, если такого пациента будет вести многопрофильная команда медицинских специалистов.

1. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения РФ. Мукополисахаридоз II типа у детей.
2. D'Avanzo F, Rigon L, Zanetti A, Tomanin R. Mucopolysaccharidosis Type II: One Hundred Years of Research, Diagnosis, and Treatment. Int J Mol Sci. 2020 Feb 13;21(4):1258.
3. Mohamed S, He QQ, Singh AA, Ferro V. Mucopolysaccharidosis type II (Hunter syndrome): Clinical and biochemical aspects of the disease and approaches to its diagnosis and treatment. Adv Carbohydr Chem Biochem. 2020;77:71-117
4. Вашакмадзе Н.Д., Намазова-Баранова Л.С., Журкова Н.В., Захарова Е.Ю., Ревуненков Г.В., Лобжанидзе Т.В., Бабайкина М.А. Мукополисахаридоз II типа: эффективность ферментозаместительной терапии. Вопросы современной педиатрии. 2019;18(6):485-490.
5. Scarpa M, Almássy Z, Beck M, Bodamer O, Bruce IA, De Meirleir L, Guffon N, GuillénNavarro E, Hensman P, Jones S, Kamin W, Kampmann C, Lampe C, Lavery CA, Teles EL, Link B, Lund AM, Malm G, Pitz S, Rothera M, Stewart C, Tylki-Szymańska A, van der Ploeg A, Walker R, Zeman J, Wraith JE; Hunter Syndrome Europena Expert Council. Mucopolysaccharidosis type II: European recommendations for the diagnosis and multidisciplinary management of a rare disease. Orphanet J Rare Dis. 2011; Nov 7;6:72.

• Исследование экскреции гликозаминогликанов с мочой
• Определение активности идуронат-2-сульфатазы в лейкоцитах и фибробластах
• Молекулярно-генетическое исследование (выявление мутаций в гене, кодирующем идуронат-2-сульфатазу)
• Биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, холестерин, триглицериды, креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа, кальций, фосфор, щелочную фосфатаза)
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости, селезенки, почек
• Рентгенография скелета
• Электромиография (ЭМГ) и электронейромиография (ЭНМГ)
• Аудиометрия
• Исследование функции внешнего дыхания (ФВД)
• Электроэнцефалография (ЭЭГ), полисомнография
• Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ)
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) головного мозга

• Генетик
• Педиатр (терапевт)
• Кардиолог
• Оториноларинголог
• Невролог
• Ортопед
• Офтальмолог
• Пульмонолог