Врожденный гиперинсулинизм (ВГИ) — редкое заболевание, при котором бета-клетки поджелудочной железы вырабатывают чрезмерное количество инсулина. Избыток инсулина приводит к развитию гипогликемии — патологического состояния, при котором уровень глюкозы в крови падает ниже допустимой нормы, что может вызвать у ребенка гипогликемическую кому.

Наиболее тяжелая форма заболевания проявляется уже в первые дни жизни ребенка, создавая значительную угрозу для его жизни и повышая риск неврологических осложнений, среди которых задержка психомоторного развития, эпилепсия, детский церебральный паралич, повреждение зрительного нерва (оптическая нейропатия).

Врожденные гиперинсулинизм может развиться вследствие нескольких причин: генетических мутаций, различных синдромов, осложнений внутриутробного и перинатального периодов.

Генетические причины ВГИ. В настоящее время известно 14 генов, мутации в которых могут приводить к повышенной выработке (гиперсекреции) инсулина. В большинстве случаев ВГИ встречаются мутации генов KCNJ11 и ABCC8, регулирующих работу бета-клеток поджелудочной железы.

Выявлено более 150 мутаций в гене ABCC8 и 25 мутаций в гене KCNJ11, как аутосомно-рецессивных, так и аутосомно-доминантных. Соответственно в зависимости от мутации выделяют два типа наследования заболевания:

• Аутосомно-рецессивный ВГИ: болезнь проявляется только в том случае, если «дефектный» ген был унаследован от обоих родителей-носителей. Вероятность наследования заболевания в этом случае составляет 25%. У этих форм ВГИ наиболее тяжелое тяжение с дебютом в раннем детском возрасте.
• Аутосомно-доминантный ВГИ: заболевание передается ребенку от больного родителя с вероятностью 50%. Доминантно наследуемые формы ВГИ протекают более мягко, проявляются позднее и хорошо поддаются терапии препаратом диазоксид.

Мутации гена GLUD1 являются второй по частоте причиной ВГИ и наследуются по аутосомно-доминантному типу. В 5–7% случаев причиной ВГИ служат мутации гена глюкокиназы, кодирующего одноименный фермент. К крайне редким генетическим причинам ВГИ относятся мутации генов HADH, HNF4A, SLC16A1, INSR, UCP2. В 40% случаев молекулярно-генетический вариант ВГИ установить не удается.

ВГИ как часть синдрома или следствие осложнений. В некоторых случаях ВГИ развивается как проявление одного из синдромов: Беквита-Видемана, Ашера, Сотоса, Кабуки или врожденного дефекта гликозилирования. Заболевание также может быть вызвано такими осложнениями внутриутробного и перинатального периодов, как нарушение дыхания и развитие гипоксии при рождении (асфиксия), отклонения в развитии, вызванные диабетом матери (диабетическая фетопатия), внутриутробный сепсис и другие.

Формы ВГИ. В зависимости от степени поражения клеток поджелудочной железы выделяют три морфологические формы ВГИ: диффузную, фокальную и атипичную. Они влияют на тяжесть течения болезни и прогноз заболевания.

• Диффузная форма встречается наиболее часто. 50–60% случаев заболевания характеризуются повреждением всех β-клеток поджелудочной железы.
• Фокальная форма ВГИ, имеющая ограниченный очаг поражения в поджелудочной железе, встречается у 40–50% детей.
• Атипичная форма ВГИ, включающая различные сочетания фокального и диффузного поражения железы, диагностируется менее чем в 5% случаев.

Первые симптомы заболевания в большинстве случаев отмечаются в периоде новорожденности, хотя иногда болезнь дебютирует и в более позднем возрасте, вплоть до 3-х лет.

Дети с ВГИ рождаются с большой массой тела, у них выявляют поражение миокарда (кардиомиопатия) и патологическое увеличение печени (гепатомегалия). В этом возрасте заболевание протекает наиболее тяжело, с судорожным синдромом и потерей сознания. Тяжелая продолжительная гипогликемия приводит к метаболическому истощению нейронов головного мозга, а также к их активному и необратимому повреждению. У 30–40% всех детей с BГИ отмечается задержка психомоторного развития, в 15–20% случаев формируется эпилепсия.

В некоторых случаях встречаются легкие формы врожденного гиперинсулинизма. Они могут протекать бессимптомно, за исключением снижения мускульной силы и атрофии мышц (гиподинамия), а также пониженного аппетита.

У новорожденных с ВГИ гипогликемию лечат высокими дозами внутривенно вводимого раствора глюкозы, до 20 мг/кг/мин. Если уровень сахара не нормализуется, в комплекс терапии включают инсулиностатические препараты.

Основная задача лечения ВГИ — это достижение нормального уровеня глюкозы крови (3,8–4,0 ммоль/л). В дальнейшем для его поддержания используют препарат диазоксид. В случае отсутствия эффекта для усиления действия диазоксида возможно присоединение хлортиазида. Для купирования острого гипогликемического состояния применяют глюкагон.

В комплексной терапии ВГИ также применяются аналоги гормона соматостатина (октреотид, ланреотид/соматостатин ЛАР), они подавляют секрецию инсулина и глюкагона.

Для лечение гипогликемии при мутации гена GLUD1 используются диазоксид и диета с низким содержанием белка.

В случае сохранения гипогликемических состояний и резистентности к перечисленным препаратам пациентам с ВГИ (наблюдается у 45-60% детей) рекомендовано хирургическое лечение.

При диффузных формах ВГИ и тяжелом течении болезни детям проводится панкреатэктомия — хирургическое вмешательство, в ходе которого удаляется 95–98% ткани поджелудочной железы. Исход операции в первые годы после оперативного лечения варьируется: у 50–60 % больных уровень глюкозы нормализуется, у 30–40% сохраняется гипогликемия, у 10–20% появляется сахарный диабет. При фокальных формах выполняется удаление пораженного участка, результатом которого является полное выздоровление.

Источники

1. Меликян М.А., Губаева Д.Н., Карева М.А. Метод непрерывной подкожной инфузии аналогов соматостатина в терапии пациентов с врожденным гиперинсулинизмом. Проблемы эндокринологии. 2020; 66 (3): 81-87.
2. Бережанская С.Б., Афонин А.А., Папшева Е.А., Вострых Н.Н., Галкина Г.А., Созаева Д.И., Лукьянова Е.А. Клинический cлучай врожденного гиперинсулинизма у ребенка раннего возраста. Медицинский вестник Юга России. 2020;11(3):54-59.
3. Сухоцкая А.А., Баиров В.Г., Никитина И.Л., Рыжкова Д.В., Митрофанова Л.Б., Амидхонова С.А. Хирургическое лечение врожденного гиперинсулинизма: предварительный анализ. Детская хирургия. 2019; 23(3): 124-127.
4. Черняк И.Ю., Клещенко Е.И., Шадрина Э.М., Алексеенко А.С., Головенко И.М. Врожденный гиперинсулинизм: клинические случаи. Кубанский научный медицинский вестник. 2022; 29 (2): 103-117.

Обследования

• Клиническая оценка
• УЗИ и КТ поджелудочной железы
• Медико-генетическое тестирование

Консультации специалистов

• Педиатр
• Эндокринолог
• Генетик
• Хирург

Медицинские учреждения

• ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России Москва
• ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России Санкт-Петербург
• ФГБНУ «МГНЦ им. академика Н.П. Бочкова» Москва

Общественные организации

• Благотворительный фонд «Русфонд» Оплата лечения
• Благотворительный фонд «Правмир» Оплата лечения
• Благотворительный детский фонд «Мы вместе» Оплата лечения
• Благотворительный фонд «Мои друзья» Оплата лечения
• Благотворительный фонд «Подари завтра» Оплата лечения
• Благотворительный фонд «УДС-ДОБРО» Оплата лечения