MELAS-cиндром

Синдром MELAS (англ. Mitochondrial encephalomyopathy, lactic acidosis, and stroke-like episodes — «митохондриальная энцефаломиопатия, лактатацидоз, инсультоподобные эпизоды») — орфанное заболевание из группы митохондриальных болезней, характеризующееся поражением головного мозга, дистрофией нервной ткани в сочетании с судорогами, критическим повышением уровня молочной кислоты в крови и высокой вероятностью развития инсульта.

Лечение заболевания — преимущественно симптоматическое, направленное на купирование эпилептических приступов, контроль диабета и предупреждение инсультоподобных эпизодов. При тяжелой форме синдрома продолжительность жизни больного составляет 7-40 лет с момента дебюта заболевания.

В 80–90 % случаев причиной заболевания становится мутация в гене MTTL1, при которой происходит замена нуклеотида аденина на гуанин, что нарушает синтез всех белков в митохондриях и приводит к нарушению выработки энергии. В этот процесс вовлекаются все органы и ткани, но в большей степени страдают мышечная и нервная системы, затем — поджелудочная железа, сердце, зрительный анализатор, печень и почки.

По выраженности клинических проявлений выделяют три формы MELAS-синдрома:

• отсутствие симптоматики — наличие генетической мутации и изменений в биопсии мышц при полном отсутствии клинических проявлений болезни;
• наличие двух клинических признаков — мышечной слабости и головных болей;
• яркая клиническая картина с острыми эпизодами.

MELAS-синдром наследуется по материнской линии с вероятностью 25%, спонтанные мутации возникают редко.

Средний возраст дебюта MELAS-синдрома варьируется от 6 до 10 лет, но встречаются случаи более раннего (до двух лет) и более позднего (с 21 до 40 лет) начала. До появления первых симптомов синдрома 90-100% пациентов развиваются нормально. Течение болезни носит прогрессирующий характер, более злокачественный при раннем дебюте.

MELAS-синдром — полиорганное заболевание с широким спектром проявлений, среди которых:

• инсультоподобные эпизоды,
• слабоумие,
• деменция,
• эпилепсия,
• повышение уровня молочной кислоты в крови (лактоацидоз),
• мышечная слабость и утомляемость,
• периодические головные боли,
• нарушение слуха,
• сахарный диабет,
• низкий рост,
• непереносимость физических нагрузок (ухудшение самочувствия, боли в мышцах и сухожилиях),
• тошнота,
• рвота.

В большинстве случаев заболевание манифестирует с эпилептических приступов и рецидивирующих головных болей. По мере прогрессирования присоединяются неврологические симптомы.

Инсультоподобные эпизоды при синдроме MELAS носят атипичный характер: чаще возникают у молодых людей, нередко провоцируются инфекционными заболеваниями, но протекают в виде мигренеподобной головной боли или судорожных эпизодов.

К другим проявлениям заболевания относят:

• нарушение координации движений (мозжечковую атаксию),
• онемение, утрату чувствительности мышц,
• глазодвигательные нарушения,
• прогрессирующую дистрофию сетчатки (пигментную ретинопатию),
• атрофию зрительного нерва,
• нарушение сердечной проводимости,
• кардиомиопатию,
• изменения со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).

Примечательно, что поражение сердца возникает у 50% пациентов с синдромом MELAS, но не является ключевым симптомом.

Специального патогенетического лечения синдрома MELAS на данный момент не существует. Комплексная терапия облегчает отдельные симптомы, но не способна остановить прогрессирование заболевания.

Симптоматическое лечение в первую очередь направлено на купирование эпилептических приступов и контроль сахарного диабета. Своевременное лечение эпилепсии при MELAS-синдроме особенно важно, так как метаболический стресс во время приступов может привести к развитию инсультоподобных эпизодов.

При этом прием производных вальпроевой кислоты нежелателен, так как эти препараты еще больше угнетают функции митохондрий. Но когда нет возможности отменить их, параллельно назначают левокарнитин. Также следует исключить прием фенитоина и барбитуратов.

Основные терапевтические подходы, используемые при лечении синдрома MELAS, направлены на улучшение функции дыхательной цепи или снижение уровня реактивной формы кислорода, возникающие в результате нарушения метаболизма митохондрий.

К наиболее часто назначаемым препаратам относятся:

• метаболические препараты: коэнзим Q10, янтарная кислота, кофакторы ферментов энергетического обмена (рибофлавин, никотинамид), антиоксиданты (аскорбиновая кислота, токоферол);
• предшественники и донаторы оксида азота: L-аргинин, цитруллин;.
• средства, снижающие уровень лактата в крови: внутривенное введение гидрокарбоната натрия;
• глюкокортикостероиды: преднизолон.
• средства для коррекции гормональных нарушений: метформин, глибенкламид, при их неэффективности — инсулинотерапия.

Людям с синдромом MELAS необходимо избегать приема препаратов, которые потенциально могут вызывать митохондриальную дисфункцию или поражение, например аминогликозидные антибиотики, линезолид, аспирин, зидовудин; рекомендуется избегать курения или употребления алкоголя.

Больных должны регулярно наблюдать многопрофильные специалисты. Рекомендуется ежегодный осмотр у офтальмолога, кардиолога, эндокринолога. Необходимо проводить строгий аудиологический контроль, определять глюкозу крови, гормоны щитовидной железы, выполнять электрокардиограмму и эхокардиограмму.

Источники:

1. Ульянова О.В., Куташов В.А. (2021). Синдром MELAS: особенности диагностики, течения заболевания и лечения (клинический случай). Саратовский научно-медицинский журнал, 17 (1), 155-159.
2. Мухин К.Ю., Миронов М.Б., Никифорова Н.В., Михайлова С.В., Чадаев В.А., Алиханов А.А., Рыжков Б.Н., Петрухин А.С. (2009). Эпилепсия при синдроме melas. Русский журнал детской неврологии, (3), 8-16.
3. Ямин М.А., Черникова И.В., Арасланова Л.В., & Шевкун П.А. (2017). Митохондриальная энцефалопатия с инсультоподобными эпизодами и лактат-ацидозом (синдром melas): критерии диагностики, особенности эпилептических приступов и подходы к лечению на примере клинического случая. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 9 (4), 65-69.

Обследования

• МРТ головного мозга
• Исследование уровня лактата, креатинфосфокиназы в крови
• Осмотр глазного дна, сетчатки, зрительного нерва
• Электроэнцефалография
• Электрокардиография
• Эхокардиография
• Биопсия мышц
• Рентгеноконтрастная ангиография
• Молекулярно-генетическое исследование

Специалисты

• Невролог
• Эпилептолог
• Нейрохирург
• Офтальмолог
• Генетик
• Психолог

Медицинские учреждения

• НМИЦ нейрохирургии им. ак. Н. Н. Бурденко Москва
• ФГБНУ «Научный центр здоровья детей» Москва
• ГБУ «Морозовская детская клиническая больница» департамента здравоохранения г. Москвы Москва