Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН, также тяжелый комбинированный иммунодефицит, ТКИД) — редкое наследственное заболевание из группы первичных иммунодефицитов, для которого характерно нарушение функций Т- и В-лимфоцитов. В результате больной лишается сразу двух основных видов иммунитета: выработки антител, за которую отвечают В-лимфоциты, и клеточного иммунитета, в котором ключевую роль играют Т-лимфоциты. В некоторых случаях у детей также нарушается работа естественных киллеров — NK-лимфоцитов, ответственных за быстрый иммунный ответ. Эти нарушения повышают чувствительность к тяжелым инфекциям: вирусным, бактериальным, грибковым.

ТКИН считается крайне тяжелым заболеванием. Для его лечения применяется трансплантация костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток, которую необходимо провести в первые два года жизни ребенка. Если трансплантация проходит успешно, ребенок выздоравливает. В случаях неприживления В-лимфоцитов больной нуждается в пожизненной заместительной терапии внутривенными иммуноглобулинами.

В настоящее время известно более 20 генов, изменения в которых приводят к развитию ТКИН. Наиболее распространенными формами заболевания являются:

• X-сцепленная тяжелая комбинированная иммунная недостаточность — наиболее распространенный вид ТКИН (около 50% всех случаев), при котором организм производит B-лимфоциты, не способные выполнять свои функции, при этом число Т-лимфоцитов очень мало.
• Недостаточность аденозиндезаминазы (около 15% случаев ТКИН) — серьезное нарушение иммунной системы. При этой болезни происходит накопление веществ, ведущих к разрушению лимфоцитов. В крови наблюдается дефицит зрелых В- и Т-лимфоцитов, особенно последних.
• Синдром Оменна — заболевание, вызванное мутацией генов RAG1 и RAG2, при котором резко снижен уровень В-лимфоцитов, а Т-лимфоциты функционируют аномально, вызывая симптомы, сходные с аутоиммунным заболеванием или с реакцией «трансплантат против хозяина», когда Т-лимфоциты начинают атаковать собственный организм — клетки кожи, слизистых оболочек, печени и кишечника.
• Известны и другие виды ТКИН, включая ретикулярный дисгенез, при котором в крови наблюдается дефицит не только лимфоцитов, но и других лейкоцитов, синдром «голых лимфоцитов» и другие нарушения.

Тип наследования ТКИН зависит от измененного гена. В 50% случаев встречается Х-сцепленное рецессивное наследование, в остальных — аутосомно-рецессивное. При Х-сцепленном наследовании болезнь встречается исключительно у мальчиков, но наследуется от матери, которая здорова (не имеет проявлений болезни), однако является носителем «дефектного» гена. Вероятность рождения больного ребенка в этом случае составляет 50%.

При аутосомно-рецессивном типе наследования ребенок (мальчик или девочка) может родиться больным только в случае, если оба родителя являются носителями генетического дефекта. При этом вероятность рождения больного ребенка составляет 25%.

Обычно заболевание проявляется в первые недели жизни ребенка, но в некоторых случаях дети с ТКИН в течение 2-3 месяцев могут расти и развиваться нормально, особенно, если им не сделали прививку БЦЖ.

Симптомы ТКИН очень разнообразны. При старте заболевания у больного начинается диарея, нарушается пищеварительная и транспортная функция тонкого кишечника (синдром мальабсорбции), затем могут присоединиться инфекции кожи и слизистых (в первую очередь кандидоз), гепатит, менингит, прогрессирующее поражение дыхательных путей, как правило, пневмония. Инфекции у детей с ТКИН протекают гораздо тяжелее и угрожают жизни пациента.

Возбудителями инфекций могут являться бактерии, вирусы, грибы, условно-патогенные микроорганизмы. Нередко триггером развития заболевания становится вакцинация БЦЖ, которую обычно проводят в роддоме. Место инъекции уплотняется и воспаляется, затем увеличиваются лимфоузлы, появляется сыпь.

Некоторые генетические формы ТКИН имеют свои специфические симптомы. Например, при ТКИН с нарушением пуринового обмена (дефицит аденозиндезаминазы — АДА и пуриннуклеозидфосфорилазы — ПНФ) могут возникать скелетные нарушения: расширение концов ребер, тазовая дисплазия. У больных также встречаются неврологические изменения: непроизвольное движение глаз (нистагм), сенсорная глухота, спастические нарушения, нарушение психомоторного развития. Сопутствующими синдромами при дефиците ПНФ являются повышенное содержание мочевой кислоты в крови (урикемия) и в моче (урикурия).

Болея тяжелыми инфекциями, дети с ТКИН сильно отстают в физическом и моторном развитии.

Единственным эффективным методом лечения больных с ТКИН является трансплантация клеток костного мозга (ТКМ) или гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК). Эффективность этой процедуры напрямую зависит от возраста пациента: чем раньше проводится трансплантация, тем больше шансов на позитивный прогноз. У детей с ТКИН, прооперированных в возрасте до 3,5 месяцев, при условии отсутствия инфекционных процессов на протяжении этого срока общая выживаемость через 5 лет после трансплантации составляет более 94%.

После трансплантации донорские клетки приживаются в костном мозге и восстанавливают нормальный процесс кроветворения, в результате чего в крови появляются лимфоциты, способные защищать организм от инфекций. Если выработка антител В-лимфоцитами после трансплантации недостаточна ребенку прописывают внутривенные вливания иммуноглобулина.

Сразу после постановки диагноза ТКИН дети должны находиться в стерильном боксе. Им проводят профилактическую терапию противогрибковыми, комбинированными антибактериальными, противовирусными препаратами и регулярную заместительную терапию внутривенным иммуноглобулином.

Если в результате вакцинации БЦЖ у ребенка с ТКИН развивается БЦЖ-инфекция различной тяжести, назначается длительная интенсивная противотуберкулезная терапия. Вакцинация другими «живыми» вакцинами при ТКИН также запрещена.

В случае присоединения других инфекций может потребоваться переливание компонентов крови (эритроцитарная масса, тромбоконцентрат). При этом необходимо использовать только облученные и отфильтрованные препараты. Если больному ТКИН переливают необлученные эритроциты и тромбоциты, развивается посттрансфузионная реакция трансплантат против хозяина — редкое осложнение переливания крови, вызывающее нарушение работы многих органов.

При недостаточности аденозиндезаминазы основной формой лечения является заместительная терапия этим ферментом.

Источники

1. Иванова О.Н., Гуляева Н.А. Наблюдение тяжелой комбинированной иммунной недостаточности у детей. БМЖ. 2012; (8): 118-119.
2. Дерябина С.С., Тузанкина И.А., Власова Е.В., Болков М.А., Шершнёв В.Н. Неонатальный скрининг на тяжелую комбинированную иммунную недостаточность в России: прекрасное далеко или завтрашняя реальность? ВСП. 2017; (1): 59-66

Обследования

• Клиническая оценка
• Клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови
• Иммуноглобулины сыворотки крови
• Количество и функция Т-лимфоцитов
• Медико-генетическое тестирование
• Ультразвуковое исследование брюшной полости и забрюшинного пространства
• Компьютерная томография грудной клетки
• Рентгенография грудной клетки, придаточных пазух носа в динамике

Консультации специалистов

• Педиатр
• Иммунолог
• Генетик
• Гематолог
• Хирург
• ЛОР
• Стоматолог

Медицинские учреждения

• ФГБУ «НМИЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева» Минздрава России Москва
• Российская детская клиническая больница, отделение клинической иммунологии и ревматологии Москва
• ФГБНУ «МГНЦ им. академика Н.П. Бочкова» Москва

Общественные организации

• Благотворительный фонд «Подсолнух» Информационная поддержка