Ранний диагноз — шанс на жизнь: итоги конференции по первичным иммунодефицитам

18-19 апреля 2025 года в ходе онлайн-конференции «Первичные иммунодефициты в педиатрии», организованной проектом «Помощь редким» при поддержке компании «СКОПИНФАРМ», ведущие эксперты Национальной ассоциации по первичным иммунодефицитам (НАЭПИД) обсудили раннюю диагностику и эффективное лечение врождённых дефектов иммунной системы — редких, но угрожающих жизни состояний. Участниками двухдневной образовательной конференции стали более 1200 медицинских специалистов.

В первый день конференции эксперты разобрали вопросы ранней диагностики врожденных дефектов иммунитета и уделили пристальное внимание расширенному неонатальному скринингу, который позволяет выявлять патологии на доклинической стадии. О результатах программы за два года рассказала кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник лаборатории эпидемиологии и мониторинга первичных иммунодефицитов ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России Анна Мухина.

С января 2023 года в рамках расширенного неонатального скрининга в России проводится выявление тяжёлых форм ПИД — тяжёлой комбинированной иммунной недостаточности (ТКИН) и агаммаглобулинемии. За два года обследовано более 2,4 миллиона новорождённых, выявлено 207 случаев ПИД, в том числе 39 пациентов с ТКИН и 18 с агаммаглобулинемией. Средний возраст постановки диагноза при ТКИН составил 24 дня.

Всего в российском регистре пациентов с ПИД состоит 6 380 человек, 9% из них имеют самую тяжелую форму заболевания — ТКИН, при которой иммунитет практически полностью отсутствует. Без своевременного проведения трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) прогноз на жизнь у таких детей неблагоприятный. За два года проведения неонатального скрининга ТГСК провели 31 ребёнку с ТКИН, общая выживаемость составила 77%.

Смотреть лекцию «Скрининг на первичные иммунодефициты: почему, для чего, кому?»

Расширенный неонатальный скрининг позволяет начать лечение тяжелых форм ПИД до развития серьезных осложнений, однако с маршрутизацией пациентов, особенно в отдаленных регионах, наблюдаются трудности.

Об основных этапах неонатального скрининга и дальнейшей маршрутизации пациентов рассказал кандидат биологических наук, заведующий лабораторией наследственных нарушений иммунитета ФГБНУ «МГНЦ имени академика Н.П. Бочкова» Андрей Марахонов. Особое внимание он уделил важности взаимодействия между врачами и лабораториями, скорости передачи данных и правильному оформлению направлений, так как только слаженная работа на всех этапах помогает вовремя начать лечение и сохранить здоровье ребёнка.

Смотреть лекцию «Этапы маршрутизации пациентов в расширенном неонатальном скрининге на первичные иммунодефициты»

На ранней стадии ПИД может маскироваться под частые инфекции. Однако насторожить специалиста могут и другие необычные признаки — отсутствие миндалин у ребёнка в случае агаммаглобулинемии, шаткая походка, множественные пигментные пятна на коже при синдроме Луи-Бар, атопический дерматит при синдроме Вискотта-Олдрича.

Врач — аллерголог-иммунолог, кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией эпидемиологии и мониторинга первичных иммунодефицитов, доцент кафедры аллергологии и иммунологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачёва» Минздрава России Наталья Кузьменко отметила, что признаком ПИД может служить сочетание, казалось бы, не связанных симптомов — например, повторяющихся инфекций и неврологических нарушений. Такие случаи требуют особой настороженности: даже один специфический признак — повод заподозрить ПИД и направить ребёнка на профильную диагностику.

В докладе был представлен клинический пример: девочке смогли поставить диагноз только в 15 лет, хотя тревожные симптомы — шаткость походки, задержка развития, частые пневмонии — наблюдались с раннего возраста. На протяжении многих лет она оставалась без верного диагноза, пока не прошла обследование у иммунолога.

Смотреть лекцию «Первичные иммунодефициты в практике врача: реалии 21-го века»

О помощи детям, у которых первичный иммунодефицит был выявлен еще в роддоме, рассказала врач-иммунолог из НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачёва Анна Мухина. За два года проведения расширенного неонатального скрининга в России диагноз ПИД подтвердился у 207 младенцев. Таким детям с первых дней жизни может потребоваться соблюдение режима изоляции, противомикробная, противогрибковая терапия и даже пересадка тимуса.

Анна Мухина также подчеркнула: нельзя оставлять без внимания детей с пограничными результатами скрининга или временными иммунными нарушениями, в том числе недоношенных, у которых отличить ПИД от вторичной лимфопении бывает непросто. Этих новорожденных следует относить к так называемой диспансерной группе — для них особенно важно чётко выстроить систему наблюдения, провести дополнительные обследования, для чего следует подключить врачей разных специальностей.

Смотреть лекцию «Диспансерная группа пациентов: особенности наблюдения, подходы к вакцинации»

В нозологической структуре врожденных дефектов иммунитета в России 20% от общества числа патологий составляют синдромальные иммунодефициты — заболевания, при которых помимо иммунных нарушений наблюдаются пороки развития других органов и систем, а также специфические особенности фенотипа. В нашей стране зарегистрировано более 800 случаев синдромальных ПИД. К ним относится синдром Ниймеген (дефект гена NBN), атаксия-тельангиэктазия (синдром Луи-Бар, мутация ATM), Дефицит ДНК-лигазы IV (DNA LIG4) и дефект XRCC4, синдром Ди Джорджи (делеция 22q11.2) и другие синдромы.

Информацию об этих нозологиях представила аллерголог-иммунолог, кандидат медицинских наук, заведующая отделом оптимизации лечения иммунодефицитов ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России Елена Дерипапа. Особое внимание она уделила характерным фенотипическим признакам, таким как микроцефалия, лицевые дизморфии, врождённые аномалии, а также рассказала про высокие риски развития онкологических осложнений.

Смотреть лекцию «Синдромальный фенотип — узнай первичный иммунодефицит в лицо!»

По данным российских регистров, у пациентов с ПИД риск развития опухолей может достигать 25%, причём у детей с синдромами хромосомных нарушений — до 50%. Среди частых форм — неходжкинские лимфомы, лимфомы Ходжкина и гепатоцеллюлярная карцинома. Примечательно, что более чем в 30% случаев диагноз «ПИД» устанавливается уже после появления опухоли. Эта статистика говорит о необходимости раннего иммунологического скрининга всех онкологических пациентов.

Смотреть лекцию «Онконастороженность среди пациентов с первичными иммунодефицитами»

Нередко основным признаком врождённых дефектов иммунной системы становятся проблемы с лёгкими. Аллерголог-иммунолог, кандидат медицинских наук, заведующая отделением иммунологии, доцент кафедры аллергологии и иммунологии ФГБУ «НМИЦ ДГОИ имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России Юлия Родина объяснила: частые бронхиты, пневмонии, синуситы, необъяснимая одышка или изменения на КТ могут долго лечиться как обычные инфекции, в то время как в основе лежит редкое, но серьёзное заболевание — ПИД. За годы без верного диагноза у пациентов могут развиться тяжёлые осложнения, из-за чего может потребоваться хирургическое лечение.

Чтобы избежать такого развития событий, необходима настороженность врачей разных специальностей — педиатров, пульмонологов, гематологов. Если у ребёнка регулярно повторяются инфекции дыхательных путей, особенно с тяжёлым течением, это повод провести иммунологическое обследование: проверить уровень иммуноглобулинов, сделать иммунофенотипирование и при необходимости направить на генетическое исследование. Всё чаще в лечении таких пациентов применяются современные подходы — таргетная терапия, направленная на точечное подавление воспаления. Это помогает не только облегчить симптомы, но и сохранить функцию лёгких.

Смотреть лекцию «Бронхолегочные «маски» первичных иммунодефицитов — как распознать»

Юлия Родина также рассказала про современные подходы к лечению врожденных дефектов иммунитета. Среди них выделяются куративные стратегии: трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) и генная терапия. По данным НМИЦ ДГОИ, среди 45 российских пациентов с ПИД, перенесших ТГСК, почти половина (21 человек) достигла устойчивой ремиссии.

Немаловажную роль в поддержании здоровья пациентов играют и новейшие таргетные подходы к симптоматической терапии, включая использование иммуномодулирующих препаратов при Т-регопатиях (дефекты CTLA4 и LRBA), лечение синдрома активации PI3K-киназы (APDS) препаратом с действующим веществом лениолисиб, а также ферментозаместительная терапия при дефиците аденозиндезаминазы (ADA-TKИН). Эти препараты снижают воспаление, улучшают работу иммунной системы, помогают стабилизировать состояние перед основным лечением. Практический опыт НМИЦ ДГОИ показал, что своевременно начатая комбинированная терапия значительно снижает риск тяжёлых осложнений и инвалидизации у детей с редкими формами ПИД, позволяет улучшить иммунный статус и подготовить пациента к ТГСК, снижая риск осложнений.

Смотреть лекцию «Инновации в лечении первичных иммунодефицитов: современные реалии таргетной терапии»