Эндокринолог Мария Панкратова: «Современная терапия позволяет большинству девочек с синдромом Шерешевского–Тернера вырасти и жить полноценно»

Когда девочка двух-трех лет начинает расти медленнее сверстниц, это нередко принимают за семейную особенность или индивидуальный вариант развития. Между тем, отставание в росте может быть первым и самым ранним проявлением синдрома Шерешевского–Тернера — редкого хромосомного заболевания, которое нарушает половое развитие, вызывает снижение фертильности и нередко сопровождается пороками сердца. Но если заболевание выявить вовремя, можно скорректировать рост и предупредить многие риски. 

О том, какие признаки должны насторожить родителей и как за 20 лет изменился подход к лечению синдрома, рассказала кандидат медицинских наук, эндокринолог Мария Панкратова.

— Многие родители впервые слышат об этом диагнозе только после его постановки. Что такое синдром Шерешевского–Тернера и почему так важно выявить его как можно раньше? 

— Синдром Шерешевского–Тернера (СШТ) — это генетическое заболевание, при котором у девочек полностью или частично отсутствует одна Х-хромосома. Заболевание чаще всего проявляется задержкой роста, отсутствием яичников и характерными аномалиями внешности.

Чем раньше выявлено заболевание, тем больше возможностей предотвратить осложнения. Можно вовремя начать терапию рекомбинантным гормоном роста, выявить врожденные пороки сердца, в том числе жизнеугрожающие, спланировать половое развитие и обеспечить девочке необходимое медицинское наблюдение, а семье психологическую поддержку.

— Какие первые признаки должны насторожить родителей? Почему диагноз нередко ставят только спустя несколько лет? 

— В младенчестве может быть упущен из виду легкий лимфостаз (отечность) кистей и стоп при рождении, который иногда быстро проходит. Крыловидные складки шеи (pterygium colli) могут отсутствовать либо не быть ярко выраженными. В раннем детстве главным «красным флагом» становится снижение темпов роста — уже к двум–трем годам девочка начинает расти заметно медленнее сверстниц. Однако это часто списывают на индивидуальные особенности, ожидая, что ребенок «вытянется».

— Как подтвердить диагноз? Какие исследования сегодня считаются наиболее информативными?

— «Золотым» стандартом диагностики остается исследование кариотипа — анализ, который позволяет изучить набор хромосом и подтвердить наличие синдрома. В некоторых случаях дополнительно используют хромосомный микроматричный анализ. 

Во время беременности синдром Шерешевского–Тернера иногда удается заподозрить уже при ультразвуковом исследовании. На него могут указывать характерные изменения, например, кистозная гигрома — скопление жидкости в области шеи плода, или водянка плода — выраженный отек тканей и накопление жидкости в различных полостях организма. Также заболевание может быть выявлено с помощью неинвазивного пренатального тестирования (НИПТ), при котором анализируют фрагменты ДНК плода, взятые из крови будущей матери. 

Для окончательного подтверждения диагноза во время беременности используют инвазивные методы диагностики, например амниоцентез — исследование околоплодных вод. Если изменения хромосомного набора были обнаружены еще до рождения ребенка, после появления на свет диагноз обязательно подтверждают повторным исследованием кариотипа — анализа, который позволяет определить количество и структуру хромосом.

— Что сегодня может предложить медицина девочкам с этим диагнозом? Насколько лечение меняет их дальнейшую жизнь?

— Основу терапии составляют два направления. Первое — терапия рекомбинантным гормоном роста, которая помогает девочке достичь значительно более высокого окончательного роста. Второе — заместительная гормональная терапия, позволяющая запустить половое созревание в физиологические сроки и снизить риск многих осложнений.

Заместительную гормональную терапию (ЗГТ) эстрогенами и прогестагенами инициируют в возрасте 11–12 лет для имитации нормального полового созревания. Это не только формирует вторичные половые признаки и матку, но и критически важно для набора пиковой костной массы и защиты сердечно-сосудистой системы.

— Нередко родители опасаются гормональной терапии. Насколько она безопасна и что необходимо контролировать во время лечения?

— Терапия гормоном роста считается безопасной, однако требует регулярного врачебного наблюдения, поскольку при синдроме Шерешевского–Тернера препарат назначают в дозах, превышающих естественную выработку гормона организмом. Серьезные побочные эффекты встречаются редко. К ним относятся доброкачественное повышение внутричерепного давления, которое может проявляться головной болью и нарушением зрения, а также смещение зоны роста бедренной кости (эпифизеолиз). Это осложнение сопровождается болью в бедре или колене, а также хромотой. Кроме того, на фоне лечения возможно временное снижение чувствительности тканей к инсулину, поэтому уровень глюкозы в крови также требует контроля.

Во время лечения врач регулярно оценивает уровень инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1), который отражает действие гормона роста, контролирует уровень глюкозы в крови, при необходимости проводит осмотр глазного дна и рентгенографию кисти для определения костного возраста — показателя, который помогает оценить, насколько созревание костей соответствует возрасту ребенка.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ), которую проводят для запуска и поддержания полового развития, обычно хорошо переносится, поскольку используются дозы гормонов, близкие к естественным. Во время лечения важно регулярно контролировать артериальное давление, уровень холестерина и других жиров крови (липидный профиль), а также выполнять ультразвуковое исследование органов малого таза.

— Каких специалистов важно регулярно посещать при этом заболевании? 

— Ведение девочек с СШТ должно быть мультидисциплинарным. «Дирижером» чаще всего выступает детский эндокринолог. В команду обязательно входят кардиолог, генетик, ЛОР-врач, нефролог, детский гинеколог, офтальмолог, ортопед и клинический психолог.

— Нужно ли девочкам с этим синдромом придерживаться особого питания?

— Девочки с СШТ имеют повышенный риск развития аутоиммунного тиреоидита, целиакии, инсулинорезистентности и избыточного веса. Их диетологическое консультирование крайне желательно. Рекомендуется ограничить количество продуктов с высоким содержанием простых сахаров и других «быстрых» углеводов. Для здоровья костей критически важен адекватный уровень витамина D. Белок в рационе необходим для оптимального ответа на терапию гормоном роста. Если исключена целиакия, специальная диета не нужна, но пищевые привычки всей семьи должны быть направлены на профилактику ожирения и метаболического синдрома. 

— Можно ли заниматься спортом? Какие нагрузки полезны, а каких лучше избегать?

— Спорт необходим для укрепления мышечного корсета и костной ткани. Отлично подходят плавание, танцы, легкая атлетика и любительская гимнастика, пилатес — они улучшают координацию и осанку, что особенно важно, потому что у девочек есть склонность к сколиозу. Важное ограничение: перед любыми нагрузками требуется кардиологический скрининг. Из-за риска дилатации и расслоения корня аорты большие нагрузки и жесткие контактные виды спорта могут быть строго противопоказаны. 

— Какой самый главный совет вы бы дали родителям ребенка с этим заболеванием?

— Еще двадцать лет назад прогноз при синдроме Шерешевского–Тернера был совсем другим. Что изменилось благодаря современной медицине? 

— Прогноз изменился радикально. Сегодня пациентки в большинстве своем достигают социально приемлемого роста. Благодаря раннему выявлению пороков сердца и кардиологическому мониторингу снизилась летальность в молодом возрасте. Развитие вспомогательных репродуктивных технологий, включая донорство яйцеклеток, позволяет женщинам с СШТ успешно вынашивать и рожать детей (при тщательном контроле кардиолога во время беременности). 

— Есть ли регистры пациентов с СШТ в России и за рубежом, и как участие в регистре может помочь семьям и исследователям? 

— Да, есть международные регистры, в том числе в рамках регистров орфанных и эндокринных заболеваний, которые активно развиваются. Для врачей это бесценный источник для анализа долгосрочных исходов, оценки эффективности доз гормона роста и изучения редких осложнений.

— Какие проблемы, связанные с этим синдромом, еще остаются нерешенными? 

— Сегодня перед врачами стоят три основные задачи. Первая — поиск способов сохранить фертильность. Исследователи изучают возможность криоконсервации ткани яичников в раннем возрасте, пока не произошло истощение фолликулярного аппарата. Вторая — снижение сердечно-сосудистых рисков во взрослом возрасте. Третья — помощь девочкам с особенностями когнитивного развития, которым иногда требуется индивидуальный педагогический подход.

Еще одна важная задача — помочь девушке безболезненно перейти из детской во взрослую систему здравоохранения. По данным исследований, после достижения совершеннолетия более 40% пациенток с синдромом Шерешевского–Тернера перестают регулярно наблюдаться у врачей. Поэтому важно заранее подготовить и саму девушку и ее семью к переходу под наблюдение взрослых специалистов и объяснить, что медицинское сопровождение при этом синдроме необходимо на протяжении всей жизни.