Семейная хиломикронемия

Чаще всего семейная хиломикронемия вызвана мутациями в гене, отвечающем за работу липопротеинлипазы (ЛПЛ). Реже болезнь связана с изменениями других генов, которые участвуют в том же процессе (например, генов аполипопротеинов).

Фермент липопротеинлипаза присутствует на стенках капилляров в жировой ткани, мышцах и сердце. Его задача — расщеплять триглицериды из хиломикронов (жировых частиц, которые образуются после еды) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛОНП). Без этого механизма жиры не переходят в клетки, а продолжают циркулировать в крови. Когда работа ЛПЛ нарушена, в крови становится слишком много триглицеридов, они нарушают кровоток в мелких сосудах. От этого особенно страдает поджелудочная железа, где запускается воспаление, которое может привести к панкреатиту.

Семейная хиломикронемия передается по аутосомно-рецессивному типу. Это значит, что ребенок заболеет только в том случае, если оба родителя передадут ему мутировавший ген. Вероятность этого — 25%. Болезнь одинаково часто встречается у мальчиков и девочек.

При строгой диете жизнь пациентов обычно соответствует среднестатистическим нормам, риск инфарктов и инсультов у больных не выше, чем у здоровых людей. Но при нарушении диеты сохраняется высокая вероятность панкреатита.

Симптомы СХ зависят от возраста, образа жизни и уровня триглицеридов в крови. Они могут появляться с раннего детства, но у некоторых болезнь проявляется позже — в подростковом или взрослом возрасте.

Желудочно-кишечные проявления при семейной хиломикронемии включают:

• боли в животе различной силы — от лёгкого дискомфорта до резких приступов, часто они усиливаются после жирной еды;
• тошноту и рвоту;
• вздутие живота (метеоризм);
• нарушения стула: чередование запоров и диареи.

Эти проявления могут быть первыми и повторяться годами до постановки диагноза.

Больные СХ могут жаловаться на ухудшение общего самочувствия, в том числе на такие симптомы как:

• слабость, упадок сил;
• быстрая утомляемость даже при небольшой физической активности;
• раздражительность, эмоциональная нестабильность, перепады настроения;
• снижение памяти и концентрации внимания.

Характерным признаком СХ являются кожные изменения. У 50% пациентов на теле возникают эруптивные ксантомы — жёлтые, розовые или красноватые узелки диаметром 2–5 мм. Они чаще появляются на туловище, ягодицах, руках и коленях. Эти высыпания образуются из-за того, что в коже откладываются жиры. Если уровень триглицеридов не снижается, ксантомы сливаются в бляшки. Иногда проявляется феномен Кебнера: новые элементы сыпи возникают на месте расчесов или травм кожи. При успешном лечении ксантомы исчезают за несколько недель.

При СХ страдает поджелудочная железа: опасным осложнением заболевания становится острый панкреатит. Его признаки включают сильнейшую боль в верхней части живота, отдающую в спину, а также тошноту, рвоту, потерю аппетита. Панкреатит требует срочной медицинской помощи и может угрожать жизни.

При уровне триглицеридов выше 10 ммоль/л (885 мг/дл) кровь становится мутной из-за избытка жиров. Это явление носит название хилёз, также иногда такую кровь называют «молочной». При уровне выше 45 ммоль/л (3987 мг/дл) появляется редкий симптом — lipemia retinalis: сосуды глазного дна и сетчатки становятся розовыми. Несмотря на необычный вид, зрение не страдает.

У некоторых пациентов с СХ увеличиваются печень и селезенка (гепатоспленомегалия). Однако этот процесс носит обратимый характер: после нормализации уровня жиров органы уменьшаются.

Также у детей с СХ может наблюдаться задержка роста, у подростков — дефицит массы тела из-за жестких ограничений в питании.

Основная задача лечения семейной хиломикронемии — снижение уровня триглицеридов и предотвращение развития острого панкреатита. Поскольку болезнь вызвана генетическим дефектом фермента, привычные гиполипидемические препараты не работают, а иногда даже усугубляют состояние. Поэтому главным и наиболее эффективным методом остаётся строгая диета с резким ограничением жиров.

Пациентам рекомендуется уменьшить долю жиров в рационе до 10–15% от суточной калорийности (около 20–25 г в день) и равномерно распределять их на все приемы пищи, чтобы избежать резких скачков уровня триглицеридов. При этом организм всё же нуждается в незаменимых жирных кислотах, поэтому в питание вводят продукты, где они есть в небольших количествах: льняные семена, грецкие орехи, сою, цельные злаки. Дополнительно назначаются специальные добавки со среднецепочечными триглицеридами (СЦТ) — они усваиваются иначе, не образуют хиломикроны и могут служить безопасным источником энергии.

Важную роль играет контроль углеводов: их доля не должна превышать 60% рациона, а предпочтение следует отдавать продуктам с низким гликемическим индексом. Простые сахара, сладости и газированные напитки рекомендуется исключить. Категорически запрещен алкоголь, так как даже небольшие дозы резко повышают уровень триглицеридов. Также необходимо избегать приема лекарств, которые могут увеличивать содержание жиров в крови: некоторых диуретиков, гормональных препаратов, ретиноидов, бета-блокаторов.

Помимо диеты, пациентам важно поддерживать здоровый вес, заниматься регулярной физической активностью и следить за общим образом жизни. Для детей раннего возраста разработаны специальные низкожировые смеси, которые позволяют получать все необходимые питательные вещества без риска повышения триглицеридов.

Так как стандартные препараты для снижения жиров в крови не работают при СХ, разрабатываются новые подходы к терапии заболевания. Один из них — применение антисмысловых олигонуклеотидов. Эти лекарства блокируют синтез белков, участвующих в образовании триглицеридов.

В 2019 году в Европе был одобрен первый препарат этой группы — воланесорсен. Он применяется как дополнение к диете при тяжёлых формах болезни, помогает контролировать уровень жиров и снижает риск панкреатита.

Также в 2024 году в США получил одобрение препарат олезарсен, предназначенный для лечения семейной хиломикронемии у взрослых. Другие препараты находятся на стадии клинических испытаний и показывают хорошие результаты.

Таким образом, лечение семейной хиломикронемии основывается на постоянном контроле питания и образа жизни. Это требует высокой дисциплины, но позволяет держать болезнь под контролем и предотвращать опасные осложнения.

1. Пшеничникова Ирина Игоревна, Захарова Ирина Николаевна, Османов Исмаил Магомедович, Трунина Инна Игоревна, Пупыкина Виктория Викторовна, Арсельгова Индира Хаваш-Багаудиновна, Коба Юлия Владиславовна, Бочарова Татьяна Ивановна, Абазова Ая Руслановна (2022). Семейная хиломикронемия у детей и подростков: диагностика и лечение. Педиатрия. Consilium Medicum, (4), 354-356.
2. Чубыкина У.В., Тюрина А.В., Ежов М.В. Эра таргетной терапии гиперлипидемий. Российский кардиологический журнал. 2024;29(8):6038

• оценка клинической картины
• липидограмма
• биохимический анализ крови
• секвенирование ДНК
• УЗИ брюшной полости

• терапевт
• генетик
• гастроэнтеролог
• липидолог