Ретинобластома

Материал подготовлен экспертами проекта «Ретинобластома Инфо»

Ретинобластома возникает чаще всего у маленьких детей — 90-95% случаев в возрасте до 5 лет, пик заболеваемости приходится на 12-18 месяцев.

Клетки ретинобластомы имеют нейроэктодермальное происхождение (то есть образуются из оболочки нервных волокон) и возникают вследствие злокачественной трансформации эмбриональной ретины (сетчатки). В 40% случаев причиной заболевания является генетическая мутация гена RB1, поэтому к группе риска относятся дети, в семье которых уже были случаи этого заболевания.

Ретинобластома может поражать один (односторонняя) или оба (двусторонняя) глаза, в редких случаях диагностируют трилатеральную ретинобластому, при которой поражение обоих глаз сочетается с опухолью шишковидной железы.

При интраокулярной форме ретинобластома ограничена пределами глаза, при экстраокулярной форме — опухолевый процесс выходит за пределы глаза и распространяется на другие органы.

• Лейкокория — белое, матовое пятнышко в области зрачка ребенка («кошачий глаз») — наиболее частый симптом ретинобластомы. Лейкокорию в ряде случаев можно заметить на портретных фотографиях ребенка, сделанных со вспышкой и при выключенном режиме «коррекция красных глаз». Отсутствие эффекта «красных глаз» на фотографиях также может быть проявлением лейкокории.
• Косоглазие
• Изменение цвета радужки 
• Изменение размера глаза 
• Ухудшение зрения
• Длительная краснота и/или болезненность в области глаза

Золотым стандартом ранней диагностики ретинобластомы является офтальмологический осмотр, который проводится на широком зрачке и включает проверку глазного дна (офтальмоскопия с медикаментозным мидриазом). Согласно клиническим рекомендациям Минздрава РФ (ID 71), все дети, особенно дети из группы риска, должны проходить профилактические осмотры у офтальмолога:

• каждые 3 месяца в течение 1-го жизни ребенка (0-3-6-9-12 мес.),
• каждые полгода до достижения 7 лет.

Главными приоритетами в лечении ребенка с ретинобластомой являются:

• сохранение жизни ребенка
• сохранение глаза
• сохранение зрения (зрительных функций)

Виды лечения условно разделяются на две группы. Органосохраняющие способы лечения направлены на сохранение глаза и зрения ребенка. Органоуносящие, при которых удаляется орган зрения, применяются только в том случае, если другие способы лечения неэффективны или существуют слишком высокие риски для жизни ребенка.

Органосохраняющие виды лечения:

Химиотерапия (ХТ)

Для лечения применяется как системная химиотерапия, так и локальная, которая аккумулирует активное лечение именно в зоне опухолевого очага, но при этом не оказывает или минимизирует системное воздействие на организм пациента. Локальная химиотерапия при ретинобластоме подразумевает доставку противоопухолевых препаратов непосредственно в глаз разными способами:

• Селективная интраартериальная ХТ (СИАХТ, Selective Intra-arterial Chemotherapy) — метод введения противоопухолевого препарата в ветвь внутренней сонной артерии — глазную артерию, которая снабжает кровью внутреннюю оболочку глаза и сетчатку, или коллатеральные ветви наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока.
• Интравитреальная ХТ (ИВХТ, intravitreal chemotherapy) — метод введения противоопухолевого препарата в стекловидное тело глаза путем инъекции.
• Интракамеральная ХТ (ИКХТ) — метод введения химиопрепарата в переднюю и/или заднюю камеру глаза. 

Локальные (фокальные) офтальмологические методы

• Брахитерапия (контактная лучевая терапия) — метод контактного облучения опухоли при помощи специальных радиоактивных пластинок (офтальмоаппликаторов). Лечение включает в себя две операции: подшивание радиоактивной пластинки и затем последующее ее снятие.
• Криодеструкция — метод разрушения опухоли при помощи низкой температуры (холода). Во время криодеструкции происходит замораживание и оттаивание опухоли, что приводит к внутриклеточному образованию кристаллов льда, денатурации белка с последующим увеличением и разрывом опухолевых клеток, и в результате — опухолевая ткань постепенно разрушается.
• Лазерная коагуляция — локальный метод лечения с помощью лазера. Лазерное излучение, направленное на глазное дно вокруг опухоли, помогает нарушить кровоснабжение РБ и стимулирует таким образом ее регресс. В последние годы от лазерной коагуляции отказываются в пользу транспупиллярной термотерапии.
• Транспупиллярная диод-лазерная термотерапия (ТТТ) — бесконтактный метод лечения РБ с помощью инфракрасного лазерного излучения, которым вызывается длительное (до 1 минуты) прогревание опухоли до 45-45ºС, благодаря чему опухолевые клетки погибают.

ТТТ позволяет не только добиться полной регрессии опухоли, но и сохранить зрительные функции с минимальным риском развития осложнений. Преимуществом ТТТ благодаря неинвазивности и минимальной травматичности является возможность неоднократного проведения процедуры, что особенно важно при мультифокальной РБ или при крупных очагах РБ.

Лучевая терапия

• Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) — метод лечения, при котором используются высокоэнергетические пучки радиации, направленные на опухоль и разрушающие ее. Долгое время ДЛТ широко использовалась для лечения пациентов с ретинобластомой. Но у детей, особенно младшего возраста, проведение ДЛТ может вызвать серьезные отдаленные последствия, в том числе нарушение роста облученных костей с последующей деформацией лицевого скелета, а также возникновение вторых радиоиндуцированных (т.е. вызванных лучевой терапией) злокачественных опухолей в зоне облучения, особенно для пациентов с RB1-мутацией. Успехи РБ-лечения в области химиотерапии, появление СИАХ и ИВХТ, развитие методов локального воздействия на опухоль — все это привело к тому, что в настоящее время в России и во всем мире ДЛТ практически не используется с органосохраняющей целью для лечения интраокулярной ретинобластомы. 
• Протонная лучевая терапия — вариант лучевой терапии, особенность которого заключается в минимизации лучевого воздействия на здоровые ткани (в частности, кости лицевого черепа, образующие стенки глазницы) и фокусировании лучевого пучка на очаге ретинобластомы.
• Стереотаксическая радиохирургия на аппарате «Гамма-нож» — экспериментальный вид лечения, преимуществом которого является возможность высокоточной фокусировки ионизирующего излучения с формированием дозного поля в самой опухоли, при этом уменьшается лучевая нагрузка на окружающие опухоль здоровые структуры.

Органоуносящие виды лечения

• Энуклеация — хирургическая операция по удалению глазного яблока. В течение многих лет являлась единственным методом лечения ретинобластомы и спасения жизни ребенка. Но сегодня существуют эффективные органосохраняющие способы лечения РБ, поэтому частота энуклеаций существенно снизилась. 
• В случае энуклеации обычно проводится хирургическое протезирование для формирования культи, чтобы сделать более комфортным ношение глазного протеза (искусственного глаза) ребенком впоследствии.
• Экзентерация орбиты — хирургическая операция по удалению глазного яблока вместе со всем содержимым орбиты. Сейчас это крайне редкая операция, которая выполняется только после нескольких курсов системной ПХТ.

Энуклеацию и экзентерацию выполняют только в тех случаях, когда существует серьезная угроза жизни ребенка.

1. Клинические рекомендации «Интраокулярная ретинобластома» (ID КР71/1). Одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ. Год утверждения: 2020 год.
2. Горовцова О.В., Ушакова Т.Л., Поляков В.Г. Современные возможности органосохраняющего лечения детей с интраокулярной ретинобластомой. Онкопедиатрия. 2018. 5(3). С. 175-187. DOI: 10.15690/onco.v5i3.1935.
3. Долгушин Б.И., Ушакова Т.Л., Погребняков И.В., Трофимов И.А., Кукушкин А.В., Виршке Э.Р., Горовцова О.В., Серов Ю.А., Яровой А.А., Саакян С.В., Поляков В.Г. Роль селективной интраартериальной и интравитреальной химиотерапии в органосохраняющем лечении детей с ретинобластомой. ЭНИ Забайкальский медицинский вестник. 2018. №1. С. 7-24.
4. Котельникова А.В., Котова Е.С., Володин Д.П., Ушакова Т.Л., Яровой А.А. Первичное эндопротезирование глазницы при энуклеации по поводу ретинобластомы. Российская детская офтальмология. 2021. № 1. С. 44-49. doi: 10.25276/2307-6658-2021-l-44-49.
5. Ушакова Т.Л., Трофимов И.А., Горовцова О.В., Яровой А.А., Саакян С.В., Летягин И.А., Матинян Н.В., Кукушкин А.В., Мартынов Л.А., Погребняков И.В., Иванова О.А., Серов Ю.А., Яровая В.А., И.В. Глеков И.В., Виршке Э.Р., Долгушин Б.И., Поляков В.Г. Новая эра органосохраняющего лечения детей с интраокулярной ретинобластомой в России: мультицентровое когортное исследование. Онкопедиатрия. 2018. Том 5. № 1. С. 51-69.

• Сбор анамнеза с целью выявления наследственной предрасположенности, оценки состояния здоровья ребенка и сиблингов (родных братьев и сестер)
• Физикальное обследование: осмотр пациента врачом-офтальмологом, чтобы оценить состояние век, положение глаз и объем их движений, фиксацию взгляда каждого глаза на неподвижном предмете, реакцию зрачка на световой раздражитель, уровень внутриглазного давления
• Визометрия — определение остроты зрения
• Тонометрия — определение внутриглазного давления
• Биомикроскопия — осмотр глазного аппарата с помощью света щелевой лампы
• Ретинальная камера RetCam — сканирование глазного дна при помощи ретинальной камеры
• Прямая и обратная офтальмоскопия с широким зрачком
• Ультразвуковое исследование (УЗИ) глаз и орбит
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) орбит и головного мозга с контрастным усилением
• Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки
• Оптическая когерентная томография (ОКТ)
• Электрофизиологические методы исследования, включающие электроретинографию и регистрацию зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга
• Молекулярно-генетическое исследование для поиска мутаций в гене RB1 рекомендуется при обнаружении мутаций в периферической крови, а также рекомендуется всем родственникам первой степени родства (родителям, родным братьям и сестрам) для определения природы заболевания (наследственная/ненаследственная РБ). Консультация врача-генетика рекомендуется пациенту и всем родственникам первой степени родства (родители, родные братья и сестры) на этапе первичной диагностики

При подозрении на экстраокулярную форму РБ рекомендуются дополнительные обследования:

• Костно- и спинномозговая пункция с последующим цитологическим исследованием
• Сцинтиграфия костной системы и мягких тканей (для пациентов старше 1 года)
• Рентгенография костей с выявленными очагами патологического накопления РФП (радиофармпрепарата) при сцинтиграфии
• Пункционная биопсия всех доступных пункций опухолевых очагов с последующим цитологическим исследованием

В случае проведения энуклеации (удаления глазного яблока):

• Патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала глазного яблока, его придаточного аппарата, глазницы, удаленных при операции, или иных удаленных органов и тканей с применением гистохимических методов для определения типа опухоли и распространенности патологического процесса.

• Офтальмоонколог
• Детский онколог
• Офтальмолог
• Анестезиолог
• Специалист по визуальным методам диагностики
• Генетик
• Радиотерапевт
• Патоморфолог