Миелофиброз

Мария Цыплёнкова

Валентина Невядомская, терапевт, врач СМП, ПГУ им. Т. Г. Шевченко

Впервые два случая миелофиброза описал немецкий хирург Густав Хек в 1879 году, назвав их лейкемией. В начале ХХ века похожие случаи начали фиксировать и другие врачи.

В 1951 году американский гематолог Уильям Дамешек ввел и подробно описал термин «миелопролиферативные расстройства» (пролиферация — разрастание тканей организма в ходе деления клеток). А в 60-70-х годах ученые активно исследовали и расшифровывали хромосомы, чтобы понять природу заболевания.

Заболевание является достаточно редким: в США регистрируют 1,5 случая миелофиброза на 100 тысяч человек, в Северной Европе — 0,5 случая на 100 тысяч, а в России — 1 на 100 тысяч.

Чаще всего миелофиброз возникает у людей старше 50 лет: в среднем, болезнь диагностируют у пациентов в возрасте 65 лет.

По данным благотворительной организации по исследованию рака Cancer Research UK, более чем у половины пациентов (55%) болезнь развивается из-за мутаций в гене JAK2. Примерно у 35% заболевших находят изменения в гене CALR.

Некоторые исследования показывают, что миелофиброз может развиться из-за воздействия бензола — химического вещества, которое часто применяют при производстве резины, пластмассы, красителей, лекарств.

В 85% случаев миелофиброз является первичным, то есть развивается самостоятельно, однако он может стать следствием и других проблем со здоровьем — редких болезней крови (хронический миелолейкоз, тромбоцитемия, множественная миелома, лимфома) или туберкулёза, лёгочной гипертензии, красной волчанки, ВИЧ.

Примерно 20% людей сначала болеют бессимптомно: миелофиброз обнаруживают случайно в результате обычного анализа крови. По мере того, как количество аномальных клеток растет, в организме проявляется всё больше нарушений:

• боль или дискомфорт слева под ребрами из-за увеличения селезёнки,
• увеличенная печень,
• бледная кожа,
• кровоподтеки и кровотечения из-за уменьшения числа тромбоцитов,
• плоские, красные, точечные пятна под кожей, вызванные кровоизлияниями,
• чрезмерная ночная потливость,
• повышение температуры,
• частые инфекции из-за низкого числа белых кровяных клеток,
• боль в костях или суставах,
• потеря веса,
• зуд.

Подозрение на миелофиброз может возникнуть при увеличении селезёнки или отклонениях от нормы в результатах анализа крови. Чтобы поставить точный диагноз, проводятся:

• анализы крови;
• биопсия костного мозга;
• генетический анализ.

Пациентам, у которых не наблюдается увеличения селезёнки и выраженной анемии, специализированное лечение не требуется, но показаны регулярные осмотры и обследования для наблюдения за прогрессированием болезни.

Основная цель лечения миелофиброза — облегчить симптомы и уменьшить риск осложнений. Терапия включается несколько направлений, и для каждого пациента врач подбирает индивидуальную схему в зависимости от стадии процесса и сопутствующих патологий [1]:

• Переливание крови для компенсации при выраженной анемии.
• Аспирин для снижения количества тромбоцитов в крови (при повышенном уровне тромбоцитов).
• Аллопуринол для выведения излишков мочевой кислоты, образующейся при распаде эритроцитов.
• Руксолитиниб («Джакави»). Препарат блокирует воздействие гена JAK2 на стволовые клетки, из которых образуются раковые клетки [2, 3].
• Химиотерапия с использованием цитостатиков (гидроксикарбамида, бусульфана, мелфалана) — препаратов, которые уничтожают опухолевыеые клетки, подавляют их рост и деление.
• Иммуномодуляторы (талидомид, ревлимид) для нормализации гемопоэза и уменьшения размеров селезёнки.
• Альфа-интерферон для снижения скорости образования клеток крови, задерживает образование рубцовой ткани в костном мозге. Применяют, если другие методы лечения не дали эффекта.
• Эритропоэтин для стимуляции выработки красных кровяных телец (эритроцитов).
• Лучевая терапия. Помогает облегчить симптомы и уменьшить размеры селезёнки на несколько месяцев. Показана людям, у которых увеличена селезёнка и нет возможности её удаления.
• Андрогенная терапия. Синтетический вариант мужского гормона андрогена (даназол) стимулирует выработку эритроцитов.
• Кортикостероиды. Их могут назначать совместно с андрогенами для стимуляции эритропоэза и снижения разрушения эритроцитов.
• Хирургическое лечение. Спленэктомия (операция по удалению селезёнки) показана, если другие методы лечения не помогли уменьшить её размер.
• Трансплантация стволовых клеток. Проводят молодым пациентам без сопутствующих болезней при наличии подходящего донорского материала.

Продолжительность жизни у людей с миелофиброзом может существенно отличаться:

• При первичной форме заболевания около половины пациентов живут больше пяти лет, некоторые — больше десяти. Чаще всего болезнь прогрессирует медленно, но в редких случаях развивается стремительно.
• При вторичной форме продолжительность жизни зависит от заболевания, которое вызвало миелофиброз.

1. Грибкова И.В., Олейник Ю.А., Шалаев С.А., Давыдовская М.В., Кокушкин К.А. (2019). Комбинированная терапия при миелофиброзе. Гематология и трансфузиология, 64 (2), 188-197. https://doi.org/10.35754/0234-5730-2019-64-2-188-197.
2. Asher S, McLornan DP, Harrison CN. Current and future therapies for myelofibrosis. Blood Rev. 2020 Jul;42:100715. doi: 10.1016/j.blre.2020.100715 PMID: 32536371.
3. Ломаиа Е.Г., Сиордия Н.Т., Сендерова О.М., Очирова О.Е., Жалсанова Э.Б., Фуртовская А.Ю., Димов Г.П., Позина М.Г., Ли О.Ю., Тризна К.Б., Михалев М.А., Сокурова Е.В., Отморская А.А., Хазиева А.С., Устьянцева В.В., Роговая Ю.Д., Зарицкий А.Ю. (2020). Ранний ответ и отдаленные результаты терапии миелофиброза руксолитинибом: многоцентровое ретроспективное исследование в 10 центрах российской Федерации. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика, 13 (3), 335-345.

• Общий анализ крови (о заболевании может говорить низкий уровень эритроцитов, эритроциты слезовидной формы, наличие нормобластов, эритробластов, увеличение количества ретикулоцитов; повышенное, нормальное и иногда сниженное количество лейкоцитов, увеличение количества нейтрофилов, наличие незрелых форм лейкоцитов; высокий, низкий или нормальный уровень тромбоцитов, наличие крупных тромбоцитов нетипичной формы)
• Биохимический анализ крови (признаком может служить увеличение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов, повышение уровня мочевой кислоты, билирубина, гистамина, лактатдегидрогеназы, снижение уровня альбумина, холестерина, ЛПВП)
• УЗИ органов брюшной полости (увеличение размеров селезёнки)
• Биопсия костного мозга
• Радиологическое исследование
• МРТ (для поиска очагов кроветворения в почках, надпочечниках, средостении и других органах)
• Рентген костей (может быть выявлена повышенная плотность костной ткани, сужение костномозговых каналов)
• Цитогенетическое исследование (выявление мутаций)

• Терапевт
• Гематолог
• Онколог
• Радиолог
• Хирург
• Трансплантолог
• Генетик