Гомоцистинурия

Гомоцистинурия развивается из-за мутации в гене CBS, расположенном в 21-й хромосоме. Этот ген отвечает за синтез фермента цистатион-β-синтазы, который участвует в превращении гомоцистеина в цистеин. При его недостаточности гомоцистеин и метионин накапливаются в организме, вызывая токсические эффекты.

В зависимости от того, как именно нарушен обмен, различают несколько форм болезни. Существуют следующие формы классической гомоцистинурии:

• B6-зависимая — состояние улучшается при приеме витамина B6,
• B6-резистентная — не реагирует на витамин B6, требует строгой диеты,
• гомоцистинурия, связанная с нарушением работы фермента метионин-синтетазы (5-метилтетрагидрофолат-гомоцистеин-метилтрансферазы),
• гомоцистинурия при дефиците фермента метилентетрагидрофолат-редуктазы — ключевого участника в обмене фолиевой кислоты.

Заболевание встречается у детей обоего пола, дебют чаще всего приходится на детский или подростковый возраст.

Гомоцистинурия передается аутосомно-рецессивным путем, то есть ребёнок заболевает, только если получает дефектный ген от обоих родителей.

Без лечения болезнь прогрессирует и может приводить к инвалидности или даже летальному исходу. Но при своевременной диагностике и грамотной терапии удаётся избежать тяжелых последствий. Особенно благоприятен прогноз у пациентов, чувствительных к пиридоксину.

Болезнь поражает сразу несколько систем организма: нервную, сердечно-сосудистую, костно-мышечную и зрительную.

Одним из ранних проявлений является снижение зрения, которое может быть связано с вывихом или подвывихом хрусталика (экстопией), прогрессирующей близорукостью (миопией), а также такими осложнениями, как вторичная глаукома (повышенное внутриглазное давление, развившееся на фоне других нарушений), катаракта, отслойка сетчатки и атрофия зрительного нерва (его истончение и потеря функции).

Характерны изменения в скелете, напоминающие признаки синдрома Марфана — это высокий рост, длинные тонкие конечности (долихостеномелия), удлинённые пальцы рук и ног (арахнодактилия), грудная клетка неправильной формы (воронкообразная или килевидная деформация), искривление позвоночника (сколиоз, кифоз) и искривление ног вовнутрь (вальгусная деформация).

Центральная нервная система также страдает. У детей может отмечаться задержка психомоторного развития (медленное освоение двигательных и речевых навыков), снижение интеллекта, трудности в обучении, поведенческие нарушения, эпилептические приступы и даже тяжелые формы, такие как синдром Веста (редкая форма младенческой эпилепсии). Возможны и психические расстройства, включая психозы. В ряде случаев наблюдаются двигательные расстройства, связанные с поражением экстрапирамидной системы (отделов мозга, отвечающих за координацию и плавность движений).

Сердечно-сосудистые осложнения при гомоцистинурии наиболее опасные. Повышенный уровень гомоцистеина способствует образованию тромбов, особенно в венах. Это может привести к тромбозу глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии (закупорке сосудов лёгких), инсульту, инфаркту миокарда (сердечному приступу), тромбозу вен головного мозга. Часто первое проявление болезни — острое нарушение кровообращения (например, инсульт у ребенка).

У больных отмечаются внешние особенности: светлая кожа, мягкие волнистые светло-русые волосы, румянец на щеках, голубые глаза, высокий рост, худощавое телосложение и удлиненные пальцы. Однако внешние проявления могут варьироваться, иногда они выражены слабо или вовсе отсутствуют.

Лечение гомоцистинурии комплексное и подбирается индивидуально в зависимости от формы болезни.

Диета — важнейший компонент терапии. Пациентам назначается пожизненное ограничение метионина (аминокислота, содержащаяся в белке) и добавление в рацион специализированных смесей, не содержащих метионин, но обогащенных другими необходимыми аминокислотами, включая цистеин (замещает путь, нарушенный при болезни). Для грудных детей источником питания является грудное молоко или адаптированные смеси, с последующим введением фруктов, овощей и каш без молока. У детей старше года — овощи, фрукты и ограниченное количество злаков.

Для восполнения энергетической ценности рациона возможно использование специальных безбелковых продуктов на основе крахмала, жиров и сахаров.

Дополнительно применяются медикаментозные препараты:

• Пиридоксин (витамин B6) — используется при В6-чувствительной форме заболевания. В легких случаях может быть достаточно минимальной дозы, содержащейся в витаминах или пище.
• Бетаин — помогает снизить уровень гомоцистеина, превращая его обратно в метионин по альтернативному пути обмена.
• Фолиевая кислота и витамин B12 (цианокобаламин или метилкобаламин) — поддерживают процессы метаболизма и уменьшают выраженность симптомов.
• Холин альфосцерат — может использоваться для поддержки работы нервной системы (не входит в стандарт, но обсуждается в литературе).

Для детей с формой, устойчивой к витамину В6, требуется строгий контроль биохимических показателей и более жёсткое соблюдение диеты.

Дополнительная симптоматическая терапия включает:

• коррекцию нарушений зрения — с помощью очков, хирургии или терапии глаукомы;
• исправление костных деформаций — ортопедическая помощь, ЛФК, при необходимости — операции;
• поддержку нервно-психического развития — занятия с логопедами, дефектологами, психологами, медикаментозная терапия при судорогах и расстройствах поведения;
• контроль за сердечно-сосудистой системой — регулярные обследования, профилактика тромбозов.

1. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Боровик Т.Э., Бушуева Татьяна Владимировна, Глоба О.В., Журкова Н.В., Вишнёва Е.А., Захарова Е.Ю., Звонкова Н.Г., Кузенкова Л.М., Куцев С.И., Михайлова С.В., Николаева Е.А., Новиков П.В., Пушков А.А., Савостьянов К.В., Воскобоева Е.Ю., Селимзянова Л.Р., Семячкина (2017). Гомоцистинурия у детей. Вопросы современной педиатрии, 16 (6), 457-467.
2. Бучинская Н.В., Исупова Е.А., Костик М.М. (2019). Гомоцистинурия: литературный обзор и описание клинического случая. Вопросы современной педиатрии, 18 (3), 187-195.

• оценка клинической картины
• рентгенография для выявления скелетных аномалий
• магнитно-резонансная томография для диагностики васкулярных аномалий, тромбозов, инсультов
• электро- и эхокардиографические исследования

• офтальмолог
• невропатолог
• ортопед
• кардиолог
• генетик
• психолог