Адреногенитальный синдром

В 90–95% случаев адреногенитальный синдром возникает в результате мутаций гена CYP21A2 (ранее — CYP21-B), который отвечает за синтез 21-гидроксилазы — фермента, участвующего в образовании кортизола. В остальных клинических случаях болезнь развивается вследствие дефектов ДНК, нарушающих производство других ферментов надпочечников.

Заболевание сопровождается гиперплазией коры надпочечников и увеличением концентрации в крови мужских половых гормонов — андрогенов. При классическом течении болезни этот процесс начинается уже на 9–10 неделе внутриутробного развития и приводит к аномалиям формирования половых органов плода.

Вероятность рождения ребенка с АГС, если оба родителя являются гетерозиготными носителями дефектного гена, составляет 25%. В браке носителя и больного вероятность рождения больного ребёнка составляет 50%. Если один из родителей здоров и не является носителем, клинические проявления синдрома у детей не развиваются (дети становятся здоровыми носителями). При наличии АГС у обоих родителей все дети (100%) будут больны.

Дебют АГС зависит от формы заболевания:

• У новорожденных девочек классические формы часто проявляются аномалиями гениталий (гипертрофия клитора, частичное или полное сращение губно-мошонковых складок), а при сольтеряющей форме — рвотой, обезвоживанием и тяжелыми электролитными нарушениями в первые дни и недели жизни.
• У мальчиков симптомы могут быть незаметны при рождении, проявляясь позже ускоренным ростом, опережением костного возраста и преждевременным половым созреванием.
• Неклассическая форма дебютирует в пубертатном или взрослом возрасте с акне, избыточного роста волос по мужскому типу (гирсутизм), гиперандрогении и нарушений менструального цикла.

При своевременной диагностике и пожизненной заместительной терапии глюкокортикоидами и минералокортикоидами прогноз благоприятный: нормализуются темпы роста, половая дифференцировка и фертильность.

Симптомы заболевания различаются в зависимости от его клинической формы:

• Сольтеряющая форма: выраженный дефицит как кортизола, так и альдостерона. У девочек при рождении отмечается вирилизация (появление мужских черт у женщин из-за гормонов) наружных половых органов. Нарушение синтеза стероидов вызывает сольтеряющие кризы: повторную рвоту, жидкий стул, судороги, гиперпигментацию кожи, прогрессирующее обезвоживание и нарушение сердечного ритма, что при отсутствии экстренной терапии приводит к летальному исходу.
• Простая вирильная (классическая) форма: характеризуется избытком андрогенов без выраженной потери солей. У девочек при рождении выявляется вирилизация наружных половых органов (увеличенный клитор, формирование урогенитального синуса), при этом матка и яичники сформированы правильно. Пациенты обоего пола отличаются ускоренным физическим развитием в раннем детстве, однако из-за раннего закрытия зон роста взрослый рост оказывается низким. Для детей характерно преждевременное половое развитие (в 3–5 лет): появление оволосения на лобке и лице, огрубение голоса, появление акне.
• Неклассическая (постпубертатная) форма: врождённая легкая форма заболевания, симптомы которой проявляются в подростковом или взрослом возрасте. Основные нарушения наблюдаются у женщин: нарушения менструального цикла (олигоменорея или аменорея, цикл более 35–40 дней), проблемы с зачатием и вынашиванием беременности, повышенная жирность кожи, акне и гирсутизм (избыточный рост волос на лице и теле).

Примечание: Появление симптомов вирилизации у взрослых людей вследствие опухолей надпочечников или яичников требует дифференциальной диагностики, но относится к вирилизирующим новообразованиям, а не к АГС.

Терапия адреногенитального синдрома направлена на компенсацию дефицита гормонов коры надпочечников и подавление избыточной выработки андрогенов гипофизом по принципу обратной связи.

1. Заместительная терапия глюкокортикоидами: составляет основу лечения. У детей предпочтительно использование гидрокортизона (кортизола), так как он наименее сильно влияет на рост и развитие костей. У подростков и взрослых могут применяться преднизолон или дексаметазон. Правильная доза восполняет недостаток кортизола, снижает уровень андрогенов, замедляет преждевременное половое созревание и предотвращает раннее закрытие зон роста костей.
2. Минералокортикоидная терапия: при сольтеряющей форме дополнительно назначают флудрокортизон, помогающий удерживать натрий и воду для поддержания водно-солевого баланса и артериального давления. Грудным детям также часто добавляют в рацион дополнительное количество поваренной соли.
3. «Стрессовые» дозы: пациентов и их семьи обязательно обучают правилу увеличения дозы глюкокортикоидов в 2–3 раза во время интеркуррентных инфекций, травм, операций и сильного стресса для предотвращения острой надпочечниковой недостаточности (адреналового криза).
4. Хирургическая коррекция: девочкам с выраженной вирилизацией наружных половых органов может потребоваться реконструктивная операция (феминизирующая генитопластика).
5. Регулярный мониторинг: необходим постоянный контроль у эндокринолога с оценкой уровня гормонов (17-OHP, андростендион, ренин), скорости роста и костного возраста.

• Пренатальное УЗИ и пренатальная генетическая диагностика (амниоцентез, биопсия ворсин хориона)
• Неонатальный скрининг (определение уровня 17-OHP из пятки новорожденного)
• Лабораторная оценка гормонального профиля (17-гидроксипрогестерон, кортизол, ренин, тестостерон, андростендион)
• Проба с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) — особенно актуальна для неклассических форм
• Молекулярно-генетический анализ (поиск мутаций в гене CYP21A2)
• Рентгенография кистей рук (оценка костного возраста)
• УЗИ органов малого таза и надпочечников

• Эндокринолог / Детский эндокринолог
• Генетик
• Гинеколог / Детский гинеколог
• Уролог
• Педиатр
• Психолог