Первичная гипероксалурия

Первичная гипероксалурия или оксалоз — редкое нарушение обмена веществ, при котором наблюдается избыточная выработка и отложение кальциевой соли щавелевой кислоты (оксалата кальция) в различных органах: костях, сердце, глазах и особенно в почках. Это приводит к их повреждению — нефрокальцинозу и развитию почечной недостаточности.
У 50% детей с первичной гипероксалурией уже в 13-15 лет появляются признаки почечной недостаточности. В возрасте 30 лет хроническое поражение почек диагностируется у 80% больных. Однако ранняя диагностика заболевания, строгая диета и питьевой режим могут на годы отсрочить образование камней в почках и развитие почечной недостаточности.

Причиной первичной гипероксалурии становятся мутации в одном из трех генов, которые кодируют ферменты, участвующие в метаболизме глиоксиловой кислоты. В зависимости от генетической поломки выделяют три типа заболевания.

Первичная гипероксалурия I типа обусловлена дефектами в гене AGXT, который кодирует печеночный фермент аланин-глиоксилатаминотрансферазу (AGT). Дефицит этого фермента приводит к том, что глиоксиловая кислота не может трансформироваться в муравьиную, а превращается в щавелевую, что затем приводит к образованию и накоплению в различных органах оксалата кальция. Этот вариант болезни встречается у 80% пациентов.

Первичная гипероксалурия II типа связана с дефектами в гене GRHPR. При этом типе заболевания наблюдается недостаток D-глицератдегидрогеназы. Этот фермент также участвует в метаболизме глиоксиловой кислоты. В результате нарушения происходит накопление щавелевой кислоты, которая превращается в нерастворимые оксалаты кальция. На долю II типа приходится около 10% всех случаев первичной гипероксалурии.

Первичная гипероксалурия III типа вызвана мутациями в гене HOGA1, который кодирует специфичный для печени фермент 4-гидрокси-2-оксиглутарат-альдолазу. Этот тип заболевания наиболее редкий, он встречается примерно у 5% пациентов.

Еще у 5% пациентов с первичной гипероксалурией не удается обнаружить какие-либо мутации в генах AGXT, GRHPR или HOGA1, что затрудняет их диагностику.

Первичная гипероксалурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу, то есть ребенок унаследует заболевание только, если ему достанутся два дефектных гена: один со стороны матери, другой со стороны отца. Вероятность этого составляет 25%.

В европейском регистре ESPN/ERA-EDTA средний возраст появления первых симптомов заболевания составлял 4 года, а средний возраст при постановке диагноза — 7,7 лет.

У детей и взрослых с первичной гипероксалурией наблюдаются почечные колики, повышение артериального давления, непроизвольное мочеиспускание (энурез). Нередко встречаются инфекции мочевыводящих путей (цистит, уретрит, пиелонефрит) с повышением температуры тела и слабостью. При накоплении оксалатов развивается мочекаменная болезнь.

Самое опасное осложнение первичной гипероксалурии – хроническая почечная недостаточность (ХПН). При прогрессировании заболевания хроническая почечная недостаточность может перейти в острую. В результате в крови накапливаются вредные продукты азотистого обмена (уремия), на фоне этого у детей развивается умственная и физическая отсталость, поражения костей и суставов (остеопороз, артрит) с повышением риска спонтанных переломов, поражения сердечно-сосудистой системы (миокардит, атриовентрикулярные блокады, сердечная недостаточность).

Отложение оксалатов в сетчатке глаза приводит к снижению остроты зрения. К другим осложнениям заболевания относятся недостаточность выработки гормонов щитовидной железы (гипотиреоз), поражение периферических нервов (периферическая нейропатия), патологии зубов, а также кожные проявления: периферическая гангрена и метастатический кальциноз кожи.

Первичная гипероксалурия III типа обычно дебютирует в возрасте 2 лет с симптомов рецидивирующей мочекаменной болезни. В отличие от двух других форм заболевания, III тип становится бессимптомным в дальнейшей жизни и обычно не прогрессирует до почечной недостаточности.

Специфическое лечение первичной гипероксалурии отсутствует. Основной целью терапии является профилактика обострений и развития почечной недостаточности, снижение уровня оксалатов и предупреждение камнеобразования в почках.

Медикаментозная терапия

В клинической практике используются препараты пиридоксина (кроме терапии ПГ II типа), которые способствуют временному уменьшению образования оксалата кальция. При положительном ответе пиридоксин принимается пожизненно или до трансплантации печени.

Для замедления образования оксалатов кальция назначаются цитрат К и блемарен. Также растворимость оксалата кальция может быть повышена путем приема внутрь нейтрального фосфата (ортофосфата, в дозе 30–40 мг/кг/сут, максимально до 60 мг/кг/сут) и/или оксида магния (500 мг/м2/сут).

Для лечения ПГ I типа может также применяться новейший препарат люмасиран (лумасиран), который снижает активность фермента гликолатоксидазы, синтезирующего глиоксилат (предшественник оксалата), тем самым приводя к снижению уровня оксалата. Препарат продемонстрировал свою эффективность в двух плацебо-контролируемых исследованиях, способствуя нормализации суточной экскреции оксалата с мочой через 6 месяцев лечения. В 2020 году люмасиран был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США.

Диетотерапия

Диета предусматривает ограниченное потребление щавелевой кислоты и повышенное потребление кальция. При соблюдении диеты необходимо исключить из рациона следующие продукты: жирные мясные блюда, щавель, шпинат, кофе, чай, шоколад, свеклу, копчености. Рекомендовано употреблять в пищу крупы, овощные бульоны, бахчевые (тыква, дыня), кабачки, яблоки, молочные продукты, огурцы, сухофрукты.

Питьевой режим

Пациентам с первичной гипероксалурией следует увеличить потребление чистой негазированной воды на 500-1000 мл по сравнению с нормой. Необходимо следить за частотой мочеиспускания, которое должно осуществляться через каждые 2-3 часа. Данные мероприятия способствуют разведению мочи и снижению риска образования камней в почках.

У маленьких детей для поддержания круглосуточной высокой скорости мочеобразования может потребоваться использование назогастрального зонда или чрескожной гастростомии.

В случае низкой эффективности медикаментозного лечения и диетотерапии, больному может быть назначена процедура диализа, а также проведена комбинированная трансплантация печени и почек или изолированная трансплантация печени.

Открытое хирургическое удаление камней из почек не рекомендуется, поскольку это сопряжено с развитием острой почечной недостаточности. Также запрещена экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, которая потенциально может повредить почку при наличии в ней нефрокальциноза.

Источники:

1. Байко С.В. Первичная гипероксалурия: диагностика, лечение, исходы. Практическая медицина. 2020. Т. 18, № 6, С. 49-57
2. Обухова А.Н., Халецкая О.В. Вторичная гипероксалурия у детей: терапевтический потенциал пре- и пробиотиков. Рос вестн перинатол и педиатр 2021; 66:(2): 35–40

Обследования

• Пренатальная диагностика
• Клиническая оценка
• Анализ мочи
• Биопсия печени
• УЗИ почек
• Пункция костного мозга
• Медико-генетическое тестирование

Консультации специалистов

• Педиатр
• Нефролог
• Генетик
• Хирург

Медицинские учреждения

• ФГБНУ «МГНЦ им. академика Н.П. Бочкова» Москва
• ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», орфанный центр Москва
• НИКИ педиатрии и детской хирургии имени Ю.Е. Вельтищева Москва
• Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. Клинический институт детского здоровья имени Н.Ф. Филатова Москва

Общественные организации

• Фонд «Круг добра»