Миастения гравис

Миастения гравис или болезнь Эрба-Гольдфлама — ненаследственное аутоиммунное заболевание, при котором организм ошибочно вырабатывает антитела к структурам своих же нервно-мышечных соединений. В результате нарушается процесс передачи сигналов между нервами и мышцами, что приводит к патологической мышечной утомляемости. Для лечения патологии сегодня используется прием преднизона, иммуномодулирующая терапия, плазмаферез, введение иммуноглобулинов и другие методы. Разрабатывается лекарственный препарат на основе CAR-T-клеточной терапии.

В большинстве случаев симптомы мышечной слабости и быстрого утомления при миастении гравис возникают из-за снижения количества ацетилхолиновых рецепторов (АХР) в нервно-мышечном соединении, против которых организм ошибочно вырабатывают собственные антитела.

Почему это происходит, в настоящее время неизвестно. В 30% случаев возможной причиной развития патологии является гиперплазия тимуса — увеличение размеров вилочковой железы и, как следствие, нарушение работы иммунной системы. В остальных случаях запустить патологический аутоиммунный процесс могут факторы внешней среды (стресс, инфекционное заболевание) либо генетическая предрасположенность.

Миастения гравис обычно проявляется у лиц молодого и среднего возраста, чаще у женщин. Детская миастения встречается довольно редко в Европе и Америке, однако в странах Азии она составляет около 50% от всех случаев болезни. Чаще всего болезнь диагностируют в 26 лет у женщин и в 31 год у мужчин. Миастения гравис считается наиболее распространенной нервно-мышечной патологией, ее выявляют у 60% людей с похожей симптоматикой. Отмечается два пика заболеваемости: ранний (как правило, у женщин моложе 40 лет) и поздний (у пожилых мужчин). Соотношение мужчин и женщин среди пациентов с миастенией — 1:3.

В зависимости от типа классификации у миастении выделяют следующие формы:

• по области поражения — окулярная (глазная) и генерализованная;
• по времени появления и длительности развития — ранняя и поздняя;
• по наличию увеличения вилочковой железы (тимуса) — тимомогенная форма и без тимомы (новообразования вилочковой железы);
• по набору антител к ацетилхолиновым рецепторам в плазме крови больных — серопозитивная и серонегативная формы.

Миастения гравис — тяжелое инвалидизирующее заболевание, тяжесть его течения и исход зависят от своевременной диагностики и назначения симптоматического лечения. До начала повсеместного применения ингибиторов холинэстеразы и кортикостероидов миастения гравис в 70% случаев завершалась летальным исходом. В настоящее время смертность среди больных составляет менее 5%. Самая частая причина летальных исходов — дыхательные осложнения.

Чаще всего миастения гравис начинается с глазных симптомов: опущения век (птоз), двоения (диплопия) и в 80% случаев распространяется на другие мышцы, ограничивая двигательные возможности человека.

При генерализованной форме заболевания наблюдается вовлечение в патологический процесс мимической, жевательной и глотательной мускулатуры, а также мышц шеи, туловища и конечностей. Мышечная слабость обычно нарастает при повторном выполнении какого-либо движения. Например, при слабости мышц речевого аппарата во время счета вслух от одного до ста отмечается постепенное нарастание осиплости, гнусавости голоса (дисфония) и затруднение артикуляции звуков (дизартрия).

В 14-30% случаев в патологический процесс вовлекаются дыхательные мышцы, приводя к нарушению респираторных функций. Примерно 15-20% пациентов с такими нарушениями нуждаются в респираторной поддержке.

Наряду с мышечной утомляемостью и слабостью распространенной жалобой у пациентов с генерализованной формой миастении гравис является усталость. У 59% пациентов также встречаются психопатологические нарушения, в том числе депрессия.

Наибольшую опасность при заболевании вызывает развитие миастенического криза — внезапного резкого ухудшение состояния больного с усилением мышечной слабости, нарушением дыхания и глотания.

В настоящее время основным компонентом всех схем лечения миастении гравис являются ингибиторы ацетил- и бутирилхолинэстеразы – ферментов, замедляющих распад ацетилхолина и улучшающих передачу нервного импульса.

Кроме ингибиторов холинэстеразы современные методы лечения миастении гравис включают применение иммуносупрессоров, иммуномодулирующую терапию широкого спектра (переливание плазмы и внутривенное введение иммуноглобулинов), а также операцию по удалению вилочковой железы (тимэктомию) при ее увеличении.

Выбор способа терапии заболевания зависит преимущественно от области поражения (окулярная или генерализованная форма) и стадии болезни. В случаях непрогрессирующей окулярной формы слабой или средней выраженности применение ингибиторов холинэстеразы (чаще всего пиридостигмина бромида) обычно достаточно для получения необходимого терапевтического эффекта. Больным с бульбарной формой миастении гравис, при которой поражены гортанные и жевательные мышцы, ингибиторы холинэстеразы назначают для облегчения приема пищи.

При переходе болезни в генерализованную форму помимо ингибиторов холинэстеразы назначается иммуноподавляющая терапия препаратами стероидной и нестероидной природы. Считается, что в некоторых случаях прием преднизона в низких дозах при окулярной форме миастении гравис может снизить вероятность распространения болезни на другие мышцы. Обычно преднизон назначают в случаях, когда симптомы болезни не купируются только ингибиторами холинэстеразы.

Плазмаферез и введение иммуноглобулина обычно применяются при миастенических кризах — острой мышечной слабости, распространяющейся на дыхательную мускулатуру. Также в терапии миастении дополнительно назначаются препараты калия и спиронолактоновые диуретики.

В настоящее время ведется разработка и изучение более эффективных лекарственных средств против миастении гравис. Среди них — препараты батоклимаб и розаноликсизумаб, а также CAR-T-клеточная терапия.

Источники:

1. Харламова А.Д., Петров К.А., Зуева И.В., Никольский Е.Е. (2015). Этиопатогенез и принципы терапии миастении гравис. Гены и клетки, 10 (4), 15-19.
2. Галиевская О., Чечик Н., Лихачев С., Рушкевич Ю.. Дыхательные нарушения у пациентов с миастенией гравис. Наука и инновации. 2018. 6 (184), 72-74.
3. Антипенко Е.А., Лапшина О.В., & Седышев Д.В. (2022). Возможности оптимизации терапии миастении гравис. Нервные болезни, (4), 54-56. doi: 10.24412/2226-0757-2022-12935
4. Крейс О.А., Алексеева Т.М., Гаврилов Ю.В. и др. Диагностика сонливости, усталости и депрессии у пациентов с миастенией гравис. Нервно-мышечные болезни 2020;10(4):27–37.

Обследования

• электромиография
• анализ крови на антитела к ацетилхолиновым рецепторам и иногда на другие антитела
• компьютерная (КТ) томография или магнитно-резонансная (МРТ) томография грудной клетки

Специалисты

• невролог
• генетик
• психолог

Медицинские учреждения

• ГБУЗ «ГКБ имени В. М. Буянова» Москва
• Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации. Москва
• Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России Москва
• ФГБНУ «Научный центр неврологии» Москва