Татьяна Насонова: «Хроническая боль — это не симптом, а самостоятельное заболевание»
Разбираем новые подходы к обезболиванию.
Боль — частый спутник самых разных заболеваний. Можно ли ее взять под контроль рассказала врач-невролог, кандидат медицинских наук, заведующая лечебно-диагностическим отделением Клиники нервных болезней Сеченовского Университета Татьяна Насонова.
Не надо терпеть!
— Татьяна Игоревна, поясните, пожалуйста, какая же боль считается хронической?
— Хронической называют боль, которая длится более трех месяцев или превышает период ожидаемого выздоровления пациента. Со временем в теле меняются сами фундаментальные механизмы, связанные с болью: организм иначе отвечает на боль, иначе её регулирует.
— При каких заболеваниях встречается хроническая боль?
— В неврологии это прежде всего хронические головные боли, боли в спине или шее. «Королевой» хронической боли принято называть фибромиалгию — состояние, при котором болит множество участков тела, а также отмечаются не восстанавливающий силы сон, постоянная усталость, когнитивные и эмоциональные нарушения.
Хроническая боль нередко возникает при остеоартрите, ишемической болезни сердца, может развиваться после операций или ампутаций. К сожалению, она затрагивает очень широкую и разнородную группу пациентов. И важно подчеркнуть: хроническая боль — это не симптом, а самостоятельное заболевание, требующее особого подхода.
— Есть мнение, что боль нужно терпеть, чтобы «не навредить организму». Как вы работаете с такими установками?
— Да, действительно, многие пациенты думают, что обезболивать — значит вредить себе, и стараются терпеть боль. Но это заблуждение.
Если эпизодическую, острую боль не купировать своевременно, она может перейти в хроническую. Поэтому при первых болевых эпизодах важно помогать себе и подбирать адекватное обезболивание.
При острой боли назначаются, например, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — их обычно прописывают при боли в спине. При мигрени — триптаны. А при хронической боли мы можем использовать препараты с центральным механизмом действия — например, некоторые антидепрессанты.
— Многие боятся обезболивающих из-за возможных побочных эффектов или зависимости. Это оправданный страх?
— Любой эффективный препарат может вызывать побочные эффекты, поэтому важен индивидуальный подход к выбору терапии. Среди НПВП есть относительно «нейтральные» препараты, которые более безопасны для пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта или сердечно-сосудистой системы.
Если у человека нет серьезных сопутствующих заболеваний — инфарктов, инсультов, язв желудка или двенадцатиперстной кишки, заболеваний печени и почек, — мы можем достаточно свободно выбирать подходящие средства из разных групп. Это даёт большие возможности для эффективного обезболивания.
При лечении хронической боли пациент должен оставаться в контакте с врачом: приходить на контрольные визиты или онлайн-консультации. Это позволяет врачу отслеживать состояние пациента и при необходимости менять препараты.
Не только таблетки: аквааэробика и когнитивно-поведенческая терапия против боли
— Боль лечат только препаратами? Или есть и другие подходы?
— Конечно, существует множество немедикаментозных методов лечения. При мигрени используется прибор для нейростимуляции тройничного нерва. При фибромиалгии мы активно применяем индивидуальные программы лечебной физкультуры, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). При некоторых заболеваниях добавляем иглорефлексотерапию к основным методам лечения. В ряде случаев показаны занятия аквааэробикой. Однако любое лечение должно назначаться врачом и проходить под его контролем, поскольку даже немедикаментозные методы имеют противопоказания.
По данным современных исследований, психотерапевтические методы оказываются более эффективными, чем физиотерапия. Более того, физиотерапия при хронической боли может не только не помочь, но и навредить. Поэтому мы чаще отдаём предпочтение методам психотерапии и психологической коррекции.
— Какой врач занимается лечением хронической боли?
— В России это чаще всего врач-невролог. Если на фоне боли появляются эмоциональные нарушения, подключается психиатр или врач-психотерапевт, который может назначать психофармакотерапию и проводить когнитивно-поведенческую терапию. Кроме того, помощь оказывают психолог, врач лечебной физкультуры или инструктор ЛФК.
При наличии сопутствующих заболеваний могут потребоваться консультации травматолога, нейрохирурга, ревматолога — для исключения или подтверждения патологии своего профиля. Таким образом, лечение хронической боли является задачей для мультидисциплинарной команды врачей.
Нередко врачи, работающие с хронической болью, имеют дополнительную подготовку по психиатрии, психологии или когнитивно-поведенческой психотерапии. Такой специалист фактически становится «мультидисциплинарным» сам по себе, однако он всё равно взаимодействует с коллегами, в том числе с клиническим фармакологом. Это необходимо, чтобы избежать избыточного назначения лекарственных препаратов и минимизировать риск побочных эффектов.
— Если боль не купируется даже сильными препаратами, что вы посоветуете в этом случае?
— Искать её причину. Во-первых, нужно проверить, верно ли был установлен диагноз. Во-вторых, необходимо рассмотреть другие методы лечения: заменить монотерапию на политерапию, увеличить количество препаратов с двух до трёх или изменить их комбинацию. Обязательно следует обратить внимание и на немедикаментозные методы — физическую активность, психотерапию, релаксационные практики.
— Как вы работаете с ожиданиями пациентов по поводу лечения?
— С каждым пациентом мы подробно обсуждаем, какого эффекта стоит ждать от терапии и в какие сроки. Например, мы сразу говорим, что антидепрессанты начинают действовать постепенно, обычно через месяц, а иногда через два или три. Только к этому моменту можно ожидать снижения интенсивности боли примерно на 50%. Это помогает пациенту правильно воспринимать процесс лечения и не терять мотивацию.
— Появляется ли на рынке что-то новое против хронической боли?
— Да, новые препараты и лекарственные комбинации появляются регулярно. Например, сейчас доступны комбинированные формы, объединяющие в одной таблетке нестероидное противовоспалительное средство и миорелаксант. Такие препараты повышают удобство приема и эффективность лечения.
Есть и новые средства, которые воздействуют на принципиально иные мишени боли. Индустрия лечения боли активно развивается, потому что, несмотря на широкий выбор лекарств, мы всё ещё не можем полностью купировать все виды боли.
Но важно помнить: успех терапии невозможен без немедикаментозных подходов. Изменение образа жизни, двигательной активности, сна и психологического состояния — обязательная часть лечения. Без этого справиться с хронической болью часто невозможно.
Жизнь с хронической болью
— Хроническая боль влияет не только на тело, но и на психическое здоровье. Как вы помогаете пациентам справиться с тревогой, депрессией и чувством безнадежности, которые часто сопутствуют боли?
— Всё зависит от тяжести состояния. Если у человека просто снижено настроение и есть легкая тревожность, можно помочь с помощью общения: уделить больше времени приёму, обсудить детали состояния. Консультация пациента с хронической болью длится не менее часа — это требует больших усилий и от врача, и от самого пациента.
Может быть полезно чтение книг, написанных психотерапевтами. Например, книги Роберта Лихи или Марка Уильямса помогают самостоятельно скорректировать некоторые особенности мышления.
Если же у пациента диагностирована депрессия или выраженная тревога, необходимы медикаментозные средства: антидепрессанты, кратковременные курсы анксиолитиков против тревоги, психотерапия.
— Существуют различные приложения типа «Дневника боли». В чем их смысл?
— Электронные или бумажные дневники очень полезны. Они позволяют пациенту самому отслеживать эффективность лечения.
Для человека боль часто делится на две категории — есть или нет. Но когда он начинает регулярно оценивать её по шкале, становится очевидно, что интенсивность боли бывает разной и у неё есть динамика. Пациенту это помогает сохранять мотивацию, а врачу — корректировать лечение.
Кроме того, в дневниках можно фиксировать сопутствующие симптомы — нарушения сна, эмоциональное состояние, уровень активности. Это помогает врачу понять, с чем связана боль и какие дополнительные факторы влияют на самочувствие пациента.
— Какой главный совет вы бы дали человеку, который только что узнал, что ему предстоит жить с хронической болью? Что ему нужно сделать в первую очередь?
— Самое важное — не опускать руки и работать в команде со своим лечащим врачом. Почти всегда решение можно найти, но для этого нужно желание действовать. Если человек перестает искать выход, результата не будет.
Врач может подобрать терапию, но успех лечения зависит от самого пациента: готов ли он принимать препараты, использовать немедикаментозные методы, менять стиль жизни и мышления. Здесь ответственность распределяется примерно так: 30% — работа врача, 70% — работа пациента.
Практически все пациенты с хронической болью, если у них нет тяжелых сопутствующих заболеваний, имеют шанс на значительное снижение боли и даже на её полное исчезновение. Главное — верить в успех и не прекращать совместную работу над своим состоянием.